terça-feira, 28 de novembro de 2017

MEDICAMENTOS NEUROPROTETORES

Neuroproteção é uma intervenção, não necessariamente farmacológica, visando o resgate da área de penumbra - definida como área de hipoperfusão, ainda viável, circunjacente à área de necrose. Algumas medidas neuroprotetoras envolvem posicionamento da cabeça, controle estrito da temperatura corpórea, glicemia, hemodinâmica, oxigenação, homeostasia interna e utilização de fármacos.

Fármacos utilizados com essa finalidade são chamados de medicamentos neuroprotetores. Nos últimos anos, dezenas de agentes farmacológicos demonstraram eficácia em modelos animais, porém sem resultados efetivos quando utilizados em estudos controlados em seres humanos. As principais razões para esse insucesso incluem: modelos animais não superponíveis com a realidade da complexidade dos fatores envolvidos na doença humana; utilização de escalas clínicas incapazes de refletir o volume da área de infarto; janela terapêutica tardia; número de pacientes insuficientes; resultados discrepantes entre diferentes espécies e centros, entre outras.

Alguns medicamentos já estão mais bem estabelecidos para uso com o objetivo neuroprotetor. O mais conhecido deles é o sulfato de magnésio, associado à diminuição do risco de paralisia cerebral em prematuros extremos. Ele vem sendo estudado também para uso em pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) agudo, com resultados promissores em animais, mas ainda sem benefícios comprovados em humanos.

Agentes antioxidantes também vêm sendo estudados como neuroprotetores. Até o presente momento, é um desses agentes – a citicolina – o único que apresentou eficácia comprovada por meta-análise para o uso em AVC isquêmico, quando usado nas primeiras 24 horas em pacientes com quadros moderados e graves (NIHSS > 8).

Na hemorragia subaracnoidea causada por rompimento de aneurisma, o único agente com eficácia comprovada é a nimodipina, um inibidor de canais de cálcio. Em pacientes com AVC isquêmico, porém, este agente e os gangliosídeos não tiveram seus efeitos favoráveis inicialmente obtidos em animais confirmados nos estudos com humanos. A nimodipina apresentou resultados conflitantes, especialmente quando administrada em altas doses, sendo por vezes associada a desfechos desfavoráveis.

Ainda quanto ao AVC isquêmico, o fasudil, um inibidor da Rho kinase, apresentou eficácia num grande ensaio clínico, passando a ser aprovado para uso em alguns países, mas não nos Estados Unidos, por exemplo.

Imunorreguladores (como o enlimomab), inibidores dos receptores de glutamato, óxido nítrico e agonistas gabaérgicos (GABA agonistas/Ácido gama-aminobutírico), como o clometiazol, falharam em apresentar benefícios em estudos de grande magnitude conduzidos recentemente.

Inúmeros outros fármacos são estudados atualmente, mas a maioria em estudos pré-clínicos. Suas classes são as mais variadas e os resultados, em geral, são promissores. Como exemplo, temos estrógeno, óleo de copaíba, fitoterápicos (como Gingko-biloba), vitamina E em doses elevadas, selegelina (inibidor da MAO-B), topiramato e outras drogas antiepilépticas, buspirona, albumina, gliburida, ácido úrico, fingolimod, natalizumab, minociclina (uma tetraciclina), eritropoietina e muitos anestésicos.

O uso de medicamentos neuroprotetores é destacado principalmente nos strokes, como pôde ser notado. Mas há evidências de que pode ser valioso também em doenças degenerativas, da doença de Parkinson, no glaucoma e em muitas outras. Assim, cada vez mais tais medicamentos são estudados e ganham destaque, constituindo uma importante área de pesquisa e de tratamento em ascensão.

Referências:


    FREITAS, G. R. DE et al. Neuroproteção no acidente vascular celebral: opinião nacional. Arq Neuropsiquiatr, v. 63, n. 3b, p. 889–891, 2005.

KARSY, M. et al. Neuroprotective strategies and the underlying molecular basis of cerebrovascular stroke. v. 42, n. April, p. 1–15, 2017.

WEN, B. et al. NIH Public Access. October, v. 454, n. 1, p. 42–54, 2007.

FERREIRA, P. B.; SANTOS, Í. M. DE S.; DE FREITAS, R. M. Aspectos farmacológicos, efeitos anticonvulsivantes e neuroprotetores da buspirona. Revista de Ciencias Farmaceuticas Basica e Aplicada, v. 33, n. 2, p. 171–179, 2012.

MARIGO, F. A.; CRONEMBERGER, S.; CALIXTO, N. Neuroproteção: Situação atual no glaucoma. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, v. 64, n. 2, p. 167–171, 2001.

SANTOS CASTRO, J. Magnesium sulfate for fetal neuroprotection, a review\r\nSulfato de magnésio para neuroproteção fetal,\r\numa revisão da literatura. v. 8, n. 4, p. 391–397, 2014.

STANCEL, C. L. E. Estrógeno versus isquemia cerebral: hormônio feminino como agente neuroprotetor. Interactions, p. 57–60, 2005. 




Por: Bruna Lisboa do Vale
Acadêmica de Medicina
Membro da Lipani

sexta-feira, 10 de novembro de 2017

ENTENDENDO A NEUROPROTEÇÃO

Conceitualmente, a neuroproteção é um conjunto de medidas que pode resultar no salvamento, recuperação ou regeneração do sistema nervoso, suas células, estrutura e função¹. Atuando em diversas vias celulares, as abordagens neuroprotetoras focam em: reduzir o stress oxidativo, combater a excitotoxicidade e a perda de fatores tróficos, melhorar a função mitocondrial, atacar a inflamação, inibir a apoptose celular, entre outras funções celulares².


Os estudos de terapias neuroprotetoras têm avançado e desenvolvido medidas de intervenção mais amplas. Historicamente, as abordagens tinham uma atuação neuronocêntrica, na qual os neurônios eram vistos como foco principal de estratégias neuroprotetoras. No entanto, com as novas evidências científicas, a literatura mostra a importância da abrangência terapêutica, incluindo células endoteliais, astrócitos, oligodendrócitos, micróglia e células precursoras ³.

As pesquisas envolvendo essas abordagens incluem principalmente, doenças cerebrais vasculares, doença de Parkinson, doenças neurodegenerativas e lesões traumáticas agudas. Nos processos isquêmicos, as medidas, não necessariamente farmacológicas, interferem diretamente nos mecanismos intracelulares com a finalidade de resgatar a área de penumbra4. No Parkinson, a literatura sugere que a ação neuroprotetora no início da doença pode prevenir ou atrasar o aparecimento de sintomas incapacitantes³, mas ainda não há evidências dos alvos de onde devem atuar esses mecanismos.

Na prática, as modalidades terapêuticas existentes para a neuroproteção incluem medidas que vão desde a manutenção da cabeceira elevada, posicionamento da cabeça, controles de temperatura, pressão intracraniana e perfusão cerebral, monitoramento de oxigenação, glicemia e hemoglobina, bem como uso de fármacos5,6.

Assim, explorar o potencial da neuroproteção como uma estratégia de retardar a taxa de progressão de uma injúria, pode representar medidas fundamentais para a redução da morbimortalidade característica das lesões neurológicas.



REFERÊNCIAS:

1-VAJDA, Frank J. E.. Neuroprotection and neurodegenerative disease. Journal Of Clinical Neuroscience. Melbourne, p. 4-8. jan. 2002. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11749009>. Acesso em: 20 abr. 2017.

2- TAVARES, Luís Filipe Ferreira. Neuroproteção: Abordagem na Doença de Parkinson. 2015. 55 f. Dissertação (Mestrado) - Curso de Medicina, Universidade da Beira Interior, Neuroproteção: Abordagem na Doença de Parkinson, 2015.

3- LOANE, David J.; STOICA, Bogdan A.; FADEN, Alan I. Neuroprotection for traumatic brain injury. Handbook Of Clinical Neurology. p. 343-366. 2015. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25702227>. Acesso em: 17 abr. 2017

4- FREITAS, Gabriel R. de et al. Neuroproteção no acidente vascular cerebral. Arq Neuropsiquiatr, São Paulo, p.889-891, jun. 2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/anp/v63n3b/a35v633b.pdf>. Acesso em: 18 abr. 2017.

5- ANDRADE, Almir Ferreira de et al. Neurotraumatologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.

6- NUNES, Rogean Rodrigues et al. Anestésicos, Precondicionamento e Proteção Cerebral. Revista Brasileira de Anestesiologia, Fortaleza, v. 1, n. 63, p.119-138, jun. 2012. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rba/v63n1/v63n1a11.pdf>. Acesso em: 18 abr. 2017.

7- STOCCHETTI, Nino et al. Neuroprotection in acute brain injury: an up-to-date review. Critical Care. London, p. 186 abr. 2015. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4404577/>. Acesso em: 18 abr. 2017. 



Por: Rafaela Paulino
Acadêmica de Medicina
Membro da Lipani

sexta-feira, 3 de novembro de 2017

COMO SE EXPLICA A DESCEREBRAÇÃO E A DECORTICAÇÃO?

Dentre as posturas patológicas causadas por danos cerebrais, temos a decorticação e a descerebração. Essas respostas motoras em pacientes com baixo nível de consciência são testadas através da aplicação de estímulos nociceptivos e da observação e registro da resposta motora apresentada pelo paciente.


Uma transecção completa do tronco encefálico entre os colículos superiores e inferiores permite que as vias do tronco funcionem independentemente das aferências de estruturas cerebrais superiores, esse efeito é chamado de descerebração mesencefálica inferior. Essa lesão interrompe toda aferência oriunda do córtex e do núcleo rubro, interrompendo os tractos motores rubro-espinal e cortico-espinal, ambas vias responsáveis pela flexão de músculos sendo que o tracto rubro-espinal está associado a flexão da parte proximal dos membros superiores. Os tractos responsáveis pela extensão dos músculos tais como os tractos vestibulo-espinal e reticulo-espinal permanecem intactos. A dominância da sinalização das vias sensoriais ascendentes para os neurônios da via reticulo-espinal excitatória leva a rigidez de descerebração, a qual é caracterizada pela hiperatividade dos músculos extensores nos 4 membros, podendo haver opistótono e oclusão da mandíbula.





















Decorticação é a postura observada em casos de lesões ao nível ou acima do pedúnculo cerebral superior, típico de lesões diencefálicas ou cortical difusa grave. Quando o paciente mantém-se deitado, assume uma postura imóvel e muito rígida. Caso seja aplicado algum estímulo, pode haver uma exacerbação da postura, que é caracterizada pela adução, flexão do cotovelo, flexão do punho e dos dedos do membro superior, e hiperextensão, flexão plantar e rotação interna do membro inferior. Nessa condição, é afetado e interrompido o trato motor córtico-espinal, responsável pela flexão dos músculos. Já o trato rubro-espinal, responsável pela flexão dos músculos do membro superior, encontra-se íntegro apesar de ter perdido a conexão com vias ativadoras do córtex. A hiperexcitabilidade extensora nos membros inferiores devem-se a mesma alteração que ocorre após hemorragia ou trombose de cápsula interna.
























REFERÊNCIAS:
RAFF H.; LEVITZKY M. FISIOLOGIA MÉDICA: Uma abordagem Integrada. 1.ed. São Paulo: AMGH Editora, 2012.

MAYER, V.N.K. POSTURAS PATOLÓGICAS NAS LESÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. Disponível em: <http://www.lelaludens.com.br/documentos/POSTURAS/20PATOL/C3/93GICAS/20NAS/20LES/C3/95ES%20DO%20SISTEMA%20NERVOSO%20CENTRAL.pdf> Acesso em 31 Out. 2017. 


Por: Bruno Novais
Acadêmico de Medicina
Membro da Lipani