Trombose da artéria basilar

   A irrigação arterial encefálica é feita por dois territórios: o anterior, ou carotídeo, e o posterior, ou vertebrobasilar. A artéria basilar, um tronco único, é a artéria mais calibrosa do território posterior; irriga grande parte do tronco encefálico, dois terços do cerebelo e termina se ramificando em artérias cerebrais posteriores, responsáveis pelo suprimento arterial do mesencéfalo, tálamo e dos lobos parietais e occipitais.

Figura 1 – Circuito arterial do cérebro

   O acidente vascular encefálico vértebro-basilar corresponde a 20% dos acidentes vasculares encefálicos isquêmicos (AVEI). A trombose e a oclusão da artéria basilar correspondem apenas a 3% dos AVEI. Os principais mecanismos causadores de estenose ou oclusão da artéria basilar são trombose e embolia. Porém causas menos frequentes como a dissecção arterial, displasia fibromuscular e vasculites são também encontradas.

   Os principais fatores de risco para a doença obstrutiva da artéria basilar são a hipertensão arterial sistêmica, o tabagismo, AVE prévio, diabetes mellitus, dislipidemias, doenças coronarianas e arteriais periféricas, nessa ordem. Estudo feitos previamente consideraram vertigem, desequilibiro e náuseas como os sintomas premonitórios mais frequentes da oclusão da artéria basilar, seguidos por cefaleia, nucalgia, hemiparesia, diplopia, disartria, hemianopsia, zumbido, hipoacusia, drop attack e confusão.

   O conhecimento dos sinais específicos de imagem que facilitam a detecção de lesões isquêmicas de fossa posterior pode ter grande importância clínica. O sinal de hiperdensidade da basilar é um forte alerta de isquemia da fossa posterior, merecendo abordagem diferenciada para o paciente.

Figura 2 e 3 – Tomografias computadorizadas de crânio com sinal de hiperdensidade da artéria basilar.

   Considerando-se a dificuldade dos estudos de tomografias em diagnosticar isquemias de fossa posterior precocemente, ressalta-se o valor do sinal da hiperdensidade da basilar, visível pela TCC. Sabe-se que a presença do sinal de hiperdensidade da artéria cerebral média em tomografias tem uma especificidade em torno de 100% como preditor da oclusão da artéria e uma sensibilidade de 5% a 50%. O valor da hiperdensidade da basilar é menos conhecido, mas também pode ser considerado como forte sinal preditivo da oclusão da basilar.

   Além do conhecimento dos sinais específicos de imagem que indicam uma possível trombose da artéria basilar, o conhecimento de dados semiológicos é uma ferramenta ainda indispensável para o reconhecimento do AVEI vértebro-basilar. Como dito anteriormente, A vertigem é um dos sintomas mais comuns da oclusão da basilar, então diante de um paciente com quadro vertiginoso agudo alguns sinais semiológicos indicam a presença de uma insuficiência vertebrobasilar, merecendo atenção especial. Outra característica importante é a alta taxa (54% a 60%) de ataque isquêmico transitório (AIT) precedendo em alguns dias o AVE por obstrução da basilar. Logo, Quadro vertiginoso e TCC normal, simplesmente, são critérios insuficientes para alta hospitalar segura.

   O reconhecimento precoce de uma isquemia vértebro-basilar aumenta as chances do paciente se beneficiar de terapias já disponíveis e evitam altas hospitalares inadvertidas. Trabalhos têm mostrado que o tratamento agressivo da oclusão da basilar com trombólise intravenosa até 4,5 h pós-ictus ou intra-arterial (até 6h pós ictus) melhoram o prognóstico do paciente. Estudos mostram que com a trombólise intra-arterial ou venosa a recanalização é obtida em mais da metade dos casos com posterior recuperação da independência funcional.

Referências Bibliográficas:

- CIRIACO, Jovana. Doença Oclusiva da Arteria Basilar: Aspectos clínicos e radiológicos. São Paulo, 2008.

- Trombose de artéria basilar: Relato de caso. Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2012 set-out;10(5):455-8.

- YAMAMOTO, Fábio. Manual de Doenças Cerebrovasculares. Grupo de Estudo de Doenças Vasculares Cerebrais da Divisão de Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Por: Thaíse Guedes
Acadêmica de Medicina
Membro da LIPANI

Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVEh)

A hemorragia intracerebral (HeIC) ou parenquimatosa é causada pela ruptura espontânea de um vaso, com extravasamento de sangue para dentro do tecido encefálico (hemorragia intraparenquimatosa), para o sistema ventricular (hemorragia intraventricular), e/ou espaço subaracnóideo (hemorragia subaracnóidea). A hemorragia intracerebral responde por 20% dos casos de AVE.

A hipertensão arterial é o principal fator de risco modificável, estando presente em 70-80% dos pacientes com esse tipo de AVE.

Figura 1: AVEh em região talâmica, invadindo o ventrículo lateral à direita. 82 anos, masculino, ECG: 14, ICH: 2/6, Graeb 4/12.

O exame de neuroimagem é fundamental para o diagnóstico. A Tomografia Computadorizada (TC) geralmente confirma o diagnóstico e pode sugerir a causa do sangramento. Estudo angiográfico por ressonância ou TC deve ser realizado na maioria dos casos.

Não existe um tratamento específico para HeIC. Todos os pacientes devem ser internados e as medidas são tomadas de acordo com a gravidade de cada caso.

O estado neurológico do paciente deve ser seguido e reavaliado em intervalos curtos, utilizando-se das escalas: Escala de Coma de Glasgow e NIHSS.

Deve-se utilizar também o ICH score (que estima a mortalidade da HeIC em 30 dias) e a escala de Graeb que analisa presença, quantidade e localização de sangramento intraventricular.

Deve-se utilizar drogas anti-hipertensivas sempre que a Pressão Arterial sistólica exceder 140mmHg, podendo-se utilizar medicações orais ou IV.

É fundamental controlar hipertermia e hiperglicemia, devendo-se manter glicemia < 140mg/dl na fase aguda, com rigor.

O prognóstico da HeIC é sombrio, com elevadas taxas de incapacidade, sendo as de mortalidade entre 35 e 52% dos pacientes no final do primeiro mês.

Referências:

SANVITO, Wilson Luiz. Breviário de condutas terapêuticas em neurologia. São Paulo: ATHENEU, 2015.

Hemphill III JC, Greenberg SM, Anderson C, et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2015;46:000-000

Por: Samuel Trindade
Acadêmico de Medicina
Membro da LIPANI (III)

História da Cirurgia – Em relatos (Parte 01)

A história da cirurgia é um assunto que me prende a atenção. Saber como cada procedimento evoluiu, quantos cirurgiões e pacientes “deram a vida” (algumas vezes sem aspas) para um procedimento existir. A cirurgia é uma profissão definida pela sua autoridade para curar por meio de invasão corporal.

O termo cirurgia (do grego cheir – mão e ergon – trabalho) significa operação manual. Para auxiliar mais ainda a experiência manual do cirurgião utilizam-se os instrumentos cirúrgicos que facilitam ações como hemostasia e diérese. Os primeiros instrumentos cirúrgicos que se tem conhecimento foram descobertos em 2001 no deserto, próximo ao Cairo. Eram de bronze e, dentre eles, havia bisturis e agulhas. Provavelmente eram de um cirurgião faraônico que viveu há mais de 4000 anos.

Após a guerra civil americana (metade do séc. XIX) a cirurgia teve uma grande ascensão, período conhecido como “Era da Medicina Moderna”, novos procedimentos, novos instrumentos, grandes médicos cirurgiões. Em uma passagem da vida de dois grandes cirurgiões (consagrados até hoje) relata que Halsted quando em visita à clínica vianense de Billroth, em 1877, fez anotações alusivas ao uso das pinças hemostáticas que começavam a ser usadas rotineiramente.

Só a partir das últimas décadas do século XIX que o cirurgião de fato emergiu como especialista da medicina. E só a partir do início do século XX que cirurgião pôde ter título de profissão.

Nesses primeiros passos da cirurgia do século XIX não se tinha noção de anestesia, antissepsia e infecção. Diante do paciente com risco de morte e a cirurgia entrava para realizar um “tratamento” que pela maioria das vezes o mesmo sucumbia pela doença, ou pelo efeito cirúrgico, ou pela infecção, contudo a cirurgia era um instrumento válido para promover a cura.

No entanto, ao longo dos últimos dois séculos, a cirurgia tornou-se radicalmente mais eficaz, e a sua violência substancialmente reduzida - alterações que se revelaram fundamentais para o desenvolvimento das habilidades da humanidade para curar os doentes.

Um trecho do primeiro volume do renomado “New England Journal of Medicine and Surgery, and the Collateral Branches of Science, publicado em 1812, nos relata um caso de uma cirurgia oftalmológica para tratamento de catarata. O autor do artigo foi John Collins Warren, Cirurgião do Hospital geral de Massachusetts e filho de um dos fundadores da Escola Médica de Harvard. Ele descreveu a cirurgia da seguinte forma:

[…]“The eye-lids were separated by the thumb and finger of the left hand, and then, a broad cornea knife was pushed through the cornea at the outer angle of the eye, till its point approached the opposite side of the cornea. The knife was then withdrawn, and the aqueous humour being discharged, was immediately followed by a protrusion of the iris.”[…]

[…]“As pálpebras foram separadas por o polegar e o dedo do lado esquerdo, e, em seguida, uma ampla faca foi empurrada através da córnea, com o ângulo exterior do olho, até o seu ponto se aproximar do lado oposto da córnea. A faca foi então retirada, e o humor aquoso foi descarregado, imediatamente seguido por uma saliência da íris. ”[…]

Figura 1. Primeira operação que está sendo realizada com o uso de anestesia Éter (John Collins Warren como cirurgão)

Após essa ousada publicação Warren disse para os alunos: "Anatomia é a base de Cirurgia, informa a cabeça, orienta o lado, e familiariza o coração a um tipo de desumanidade necessária."

Os cirurgiões foram muitas vezes insanos. Em 1831, por exemplo, Sr. Preston relatou um tratamento de Acidente Vascular Cerebral (AVC) agudo. A clínica do paciente era de dificuldade na fala e hemiparesia esquerda. Na época o tratamento era banho de sangue e depois aplicação de sanguessugas. Ele decidiu fazer a ligadura da artéria carótida comum direita do paciente. Em relato ele propôs que, o tratamento para reduzir o congestionamento e inflamação do cérebro era diminuir o fornecimento de sangue para o lado afetado. Por sorte o paciente sobreviveu andando com ajuda de uma bengala e falando normalmente. Preston ainda disse que no futuro serão ligadas as duas artérias carótidas. Felizmente o caso não teve repercussão.

Vídeos sugeridos:

Série: The Knick

Filme: The Physician

Referência:

1. Warren JC. Case of operation for secondary cataract. N Engl J Med Surg 1812;1:194-5.

2. Preston. Ligature of the carotid artery for hemiplegia, with a case in illustration.Boston Med Surg J 1831;5:92-5.

3. Sabston - Tratado de Cirurgia - 18 ed.

Por: Vernior Júnior
Acadêmico de Medicina
Presidente da LIPANI

O quadrilátero de Pierre Marie e o Neurointensivism

Os Acidentes Vasculares Encefálicos Espontâneos mais frequentes estão associados à hipertensão arterial e localizados em sua grande maioria nos gânglios da base e tálamo, o que explica a relação do neurointensivismo com o quadrilátero de Pierre Marie, que sugere um distúrbio de linguagem a partir do comprometimento de algumas estruturas localizadas na área supracitada.

Figura 1: AVE Hemorrágico comprometendo o quadrilátero de Pierre Marie.

Figura 1: AVE Hemorrágico comprometendo o quadrilátero de Pierre Marie.

Para Marie (1906/1926d), o distúrbio fonético, um termo ainda inexistente na época, não pertencia ao domínio da afasia e deveria ter um outro nome. Ele sugeriu chamá-lo de "anartria". Segundo o autor, esse quadro é específico da emissão oral, sem outra alteração e, portanto, sem afasia. As emissões do paciente são distorcidas e incompreensíveis, o que torna possível confundir a anartria com a afasia de Broca. Entretanto, em oposição aos afásicos, os anártricos entendem perfeitamente o que lhes é dito, incluindo frases complexas e, além disso, podem ler e escrever.

Pierre Marie mantinha, entretanto, que a verdadeira afasia não se caracteriza pela ausência da elocução, mas por um distúrbio da compreensão, ou seja, um tipo particular de distúrbio intelectual e por anomalias na leitura e na escrita. Essas considerações, assim como sua rivalidade contra Dejerine, levaram-no a formular a famosa equação ¾ a lei de Pierre Marie — sobre a natureza essencialmente diferente entre anartria e afasia:

"Afasia de Broca = Afasia de Wernicke + Anartria."

Pierre Marie também tinha suas idéias quanto às localizações lesionais da anartria e da afasia. Ele atribuía à primeira um distúrbio em diferentes componentes cerebrais, que mais tarde receberam o nome "quadrilátero de Pierre Marie": (1) proximidades do núcleo lenticular, isto é, o joelho da cápsula interna; (2) parte da cápsula externa; e assim como (3) possibilidade de uma lesão na zona do núcleo lenticular do lado direito.

Referência:

LECOURS, André Roch; PARENTE, Maria Alice de Mattos Pimenta; FEIJO, Adriana Vélez  and  MAIA, Alberto. Anartria Pura: Estudo de Dois Casos. Psicol. Reflex. Crit. [online]. 2001, vol.14, n.2, pp. 367-377. ISSN 0102-7972.  http://dx.doi.org/10.1590/S0102-79722001000200011.

Por: Carolinne Queiroga
Acadêmica de Medicina
Vide-presidente da LIPANI