Avaliação neurológica do paciente com traumatismo raquimedular: escala ASIA.

INTRODUÇÃO

De acordo com as Diretrizes Assistenciais do Hospital Israelita Albert Einstein, traumatismo raquimedular (TRM) "é a lesão da medula espinhal que provoca alterações, temporárias ou permanentes, na função motora, sensibilidade ou função autonômica”. A lesão medular é um tipo de acidente altamente incapacitante e que muda a expectativa de vida do indivíduo lesado, bem como seus relacionamentos em seus círculos sociais, devido às mudanças de hábito: dependência, restrições e outros.

No Brasil, os dados são desconhecidos, mas dados estadunidenses apontam 55 casos por milhão de habitantes/ano somente nas zonas rurais, os quais se traduzem em 17.050 lesionados a cada ano. A maior incidência ocorre em adolescentes e adultos jovens, incapacitando parcela da população economicamente ativa. Dois terços dos TRM acometem a coluna cervical baixa (C3-C7).

HISTÓRIA E EXAME FÍSICO

• Ao receber-se um paciente com TRM, deve-se seguir os seguintes passos na sala de emergência:

1. Atendimento segundo o ATLS, com imobilização cervical e prancha rígida;
1. Se paciente desacordado, considerá-lo com lesão cervical e realizar exames secundários de imagem.
2. Se acordado, colher breve história para avaliar possibilidade de TRM.
2. Mobilização em bloco;
3. Retirada da prancha rígida assim que possível
1. Após exames. Máximo de duas horas.
4. Preencher ficha da escala ASIA.
5. Internar o paciente aos cuidados especialistas.

Durante o exame neurológico secundário determinar em qual nível houve lesão. Atualmente, como padrão para fazer esta avaliação, utiliza-se a escala da ASIA (American Spinal Injury Association), que é dividida em quatro partes:

1. Exame da motricidade;
2. Exame da sensibilidade;
3. Escala de Frankel modificada;
4. FIM (functional independence measure) - aferição de independência funcional

Motricidade

O exame da motricidade é graduado de 0 a 5 pontos por grupo muscular

0.  sem contração muscular

1.  contração sem movimento
2.  movimento em plano horizontal sem vencer a força da gravidade
3.  movimento vence a força da gravidade, mas não resistência
4.  movimento vence resistência
5.  força muscular normal

Grupos musculares por raiz nervosa
C5	Flexão do cotovelo
C6	Extensão do punho
C7	Extensão de cotovelo e dedos
C8	Flexão dos dedos
T1	Abdução dos dedos
L2	Flexão do quadril
L3	Extensão do joelho
L4	Dorsiflexão do pé
L5	Extensão do hálux
S1	Flexão plantar

Sensibilidade

O exame da sensibilidade avalia os dermátomos e graduado de 0 a 2

0.  ausente

1.  presente com sensação de formigamento

2.  normal ou completo

Sensibilidade
C5	Área sobre m. deltoide
C6	Dedo polegar
C7	Dedo médio
C8	Dedo mínimo
T1	Face medial do antebraço
T2	Axila
T4	Mamilo
T6	Apêndice xifoide
T10	Umbigo
T12	Sínfise púbica
L4	Face medial da perna
L5	Espaço entre QDI e QDII
S1	Borda lateral do pé
S3	Área sobre tuberosidade isquiática
S4/S5	Região perianal

Escala de Frankel

Chamada pela ASIA de ASIA impairment scale (AIS), avalia o grau de deficiência do paciente com TRM.

Escala de Frankel
A	Completa - sem função motora
B	Incompleta - função sensitiva até S4/S5; sem função motora
C	Incompleta - há função motora e maioria dos músculos tem força inferior a grau 3
D	Incompleta - há função motora e maioria dos músculos tem força superior a grau 3
E	Normal

FIM

Avaliação funcional objetiva, infere a influência do TRM na independência do paciente para se alimentar, vestir-se, tomar banho e outras. Seu caráter é prognóstico.

CONSIDERAÇÕES

À primeira vista, percebe-se que a escala ASIA - adotada hoje em todo o mundo para pacientes com TRM - é extensa e complexa por ser composta por variáveis que envolvem conhecimentos básicos e específicos, mas esta é uma ferramenta crucial para tratamento e prognostico desses indivíduos, considerada padrão-ouro neste tipo de traumatismo. 

ANEXOS

Folha de preenchimento da escala ASIA, em inglês. Disponibilizada online pelo site da associação.

REFERÊNCIA

AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION. INTERNACIONAL STANDARDS FOR NEUROLOGICAL CLASSIFICATION OF SPINAL CORD INJURY - EXAM SHEET. Disponível em http://www.asia-spinalinjury.org/elearning/ISNCSCI_Exam_Sheet_r4.pdf. Acesso em 22/08/2014.

PINTO, F.C.G. MANUAL DE INICIAÇÃO EM NEUROCIRURGIA. Cap. 7. Cap. 23. 2 ed. São Paulo: Santos. 2012

HOSP. ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. DIRETRIZES ASSISTENCIAIS. Fevereiro, 2012. Disponível em http://medsv1.einstein.br/diretrizes/ortopedia/Trauma_Raquimedular.pdf. Acesso 22/08/2014.

SANTOS, TSC. GUIMARÃES, R.M. BOEIRA, S.F. EPIDEMIOLOGIA DO TRAUMA RAQUIMEDULAR EM EMERGÊNCIAS PÚBLICAS NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO. Outubro 2012, disponíbel em http://www.scielo.br/pdf/ean/v16n4/15.pdf. Acesso 22/08/2014.

Wikipédia. ESTADOS UNIDOS. Disponível em http://pt.wikipedia.org/wiki/Estados_Unidos. Acesso 22/08/2014.

Publicado por Breno Guedes
Acadêmico de Medicina
Membro LIPANI

Classificação das Hemorragias Subaracnóideas Traumáticas (HSAt)

              A lesão cerebral traumática ocorre em aproximadamente 10 milhões de casos novos/ano no mundo e é a principal causa de morte e invalidez entre jovens (15 a 35 anos). Wilks em 1869 foi o primeiro autor a sugerir uma relação entre traumatismo cranioencefálico (TCE) e hemorragia subaracnóidea. Freytag e Courville demonstraram através de necropsias que a lesão mais freqüente no TCE é a HSAt. O diagnóstico de hemorragia subaracnóidea traumática é feito baseado na história de trauma associada à hemorragia no espaço subaracnóideo documentada com Tomografia Computadorizada de crânio.

            Não existe consenso quanto a uma classificação prática e específica para HSAt que considere os riscos de complicações devidas ao volume e localização de sangue.

            Fukuda em 1998 propôs uma classificação específica para HSAt em seu estudo comparativo entre dano isquêmico tardio causado pela HSAt em relação ao causado pela ruptura de aneurismas. Subdividiu-se a HSAt em 3 tipos:

Tipo 1: HSA focal em 1 ou 2 cisternas.

Tipo 2: Difuso laminar ou espesso em 1 cisterna + HSA em outra topografia.

Tipo 3: Difuso espesso ou espesso em 2 ou mais cisternas.

             Outra classificação é a de Morris-Marshall, proposta em 1997 por estes autores. Foram analisados 404 adultos com TCE grave em 51 centros de 11 países, relacionando achados na TC de entrada com o prognóstico destes pacientes. Os resultados demonstram que quando a HSAt ocorre em um único local a mortalidade é de 18% e prognóstico favorável em 59%, não tendo a localização da hemorragia mostrado variação nos resultados. Ocorrendo cisterna com quantidade suficiente de sangue para preenchê-la ou duas cisternas não preenchidas por sangue, a mortalidade foi de 25% e o prognóstico favorável 51%. A presença de HSAt em 3 ou mais sítios resultou na mortalidade de 44% e 28% de prognóstico favorável. A combinação entre dois locais com HSA, incluindo o tentório, mostrou mortalidade de 31% e prognóstico favorável em 44%. Os autores deste estudo concluíram que o número de cisternas com sangue tem relação direta com o prognóstico dos pacientes e que a presença de sangue no tentório associada a outra cisterna com HSA, tem prognóstico pior. 

              Nenhuma das classificações, no entanto, leva em consideração

pacientes com TCE leve e moderado com HSAt ; também não se especifica se cada subtipo leva a alterações específicas pela HSAt, como vasoespasmo e hidrocefalia, levando a crer que as classificações até hoje propostas apenas relacionam a quantidade de sangue vista na TC com maior gravidade do trauma e conseqüente maior agressão aos neurônios, justificando assim o pior prognóstico, independentemente das alterações fisiopatológicas promovidas pela hemorragia isoladamente.

Referência:

Hemorragia subaracnóidea traumática: aspectos clínicos, radiológicos ecomplicações / Traumatic subarachnoid hemorrhage: clinical and radiological aspects and complications. Fonte: J. bras. neurocir;19(3):31-36, 2008.

Por: Ana Quézia
Acadêmica do Quarto Período de Medicina
Membro da LIPANI

Escala Fisher - Análise da Hemorragia Subaracnoidea

A hemorragia cerebral no espaço subaracnoide (HSA) tem como principal causa trauma cranioencefálico (TCE), quando não há associação com o TCE o HSA é considerado espontâneo. O HSA se dá principalmente pela ruptura de um aneurisma intracraniano.

O paciente acometido pelo HSA (Imagens 1 e 2) sente uma forte dor súbita muitas vezes acompanhada com vômito e perda de consciência transitória.

Após o exame físico realizado no paciente inicia-se a graduação do paciente segundo a gravidade (assim facilita a percepção da melhora ou não do paciente através dos exames comparativos). Um desses exames é a escala de Hunt & Hess (1968).

O HSA pode evoluir para um vasoespasmo (déficits neurológicos isquêmicos tardios). O desenvolvimento do vasoespasmo pode ser bem analisado através da tomografia computadorizada de crânio (TCC) que a partir das imagens será analisado a quantidade e a localização do sangue subaracnoideo (como observou retrospectivamente por Fisher et.al.).

Imagem 1: TCC

Imagem 2: TCC

O estudo de análise desenvolvido por Fisher ficou conhecido como Escala de Fisher (1980), ela foi desenvolvida para pacientes que têm grandes quantidades de sangue subaracnoide.

Existem outras propostas de exames para esse tipo de paciente, mas a escala Fisher continua sendo a mais utilizada.

A escala de Fisher (Tabela 1) se divide em quatro grupos, cada grupo tem sua particularidade em relação aos achados na TCC.

Tabela 1: Escala de Fisher (1980)

Grupo	Critérios analisados
I	Não apresenta sangue
II	Presença de sangue espessura < 1 mm
III	Presença de sangue espessura ≥ 1 mm
IV	Presença de coágulo intraparenquimatoso ou intraventricular, com ou sem HSA

Referências:

USP

Neurocritical Care

Unicamp

Por: Vernior Júnior
Acadêmico do quarto período de Medicina
Presidente da LIPANI

Escala de Hunt-Hess: Importância, vantagens e desvantagens no campo neurológico.

          Diante das variadas afecções neurológicas existentes e da subjetividade da sintomatologia e semiologia da área, a avaliação do quadro clínico do paciente é realizada através das chamadas escalas neurológicas. Dessa maneira, a equipe multiprofissional alcança maior agilidade na compreensão do estado do paciente e resolutividade a fim de tomar decisões terapêuticas eficazes e rápidas.
          A Escala de Hunt-Hess foi proposta em 1968 por William E. Hunt e Robert M. Hess com o objetivo de estimar o risco cirúrgico e auxiliar os neurocirurgiões a decidir o momento cirúrgico ideal após hemorragia subaracnóidea (HSA).
         Define-se como hemorragia subaracnóidea todo sangramento que aconteça no espaço entre a aracnóide e a pia-máter que ocorra de forma súbita, não desencadeada por eventos externos. A HSA é causada pelo extravasamento de sangue de vasos anormais na superfície do cérebro, espaço subaracnóideo e ventrículos, comumente causada pela rotura de aneurismas saculares ou malformações artério-venosas (MAVs).
          O estudo da Escala Hunt-Hess foi realizado com a participação de 275 pacientes com aneurismas intracranianos tratados pelos membros da equipe de residência médica da Universidade do Estado de Ohio – Estados Unidos. Cada paciente foi graduado na admissão e no período logo antes da cirurgia.

Escala de Hunt & Hess

            Caso o paciente apresente alguma comorbidade, tal como HAS, diabetes mellitus, aterosclerose, DPOC e isquemia cerebral, ele deverá ser considerado como um grau acima. Os índices de mortalidade na admissão foram: 11 % no grau I, 26% no grau II, 37% no grau III, 71% no grau IV e 100 % no grau V.
         As condutas mediante a realização adequada da Escala de Hunt-Hess são: cirurgia neurológica com clipagem do aneurisma em microcirurgia intracraniana ou tratamento endovascular com a embolização ou fechamento do aneurisma através de stents e/ou molas;              
         As vantagens da utilização da Escala Hunt-Hess incluem o largo conhecimento pela comunidade neurocientífica e a consolidação na literatura HSA, além de melhor caracterizar clinicamente o paciente com HSA e ter o melhor preditor de mortalidade.
       As desvantagens, por sua vez, englobam que a classificação adotada é arbitraria e a margem entre as categorias são mal definidas. Vários dos termos utilizados para definir as categorias são vagos e sujeitos a várias interpretações (sonolência, estupor, coma profundo). Às vezes, o médico deve julgar qual eixo é o mais importante (cefaleia intensa; hemiplegia). Salienta-se também que algumas doenças como a hipertensão tem um impacto na HSA maior que o diabetes, podendo isto diminuir o poder prognóstico da escala.

Por: Ana Quézia Peixinho Maia
Acadêmica do quarto período de Medicina
Membro da LIPANI

Referências:

http://neurologiahu.ufsc.br/files/2012/09/Escalas-Hunt-Hess-e-Fisher-para-HSA1.pdf
http://inseer.ibict.br/bjh/index.php/bjh/article/viewFile/76/87