Um medicamento que pode ser utilizado “simplesmente” para
proteção cerebral.
O tema neuroproteção
com a farmacologia ainda é bem discutida e promove vários estudos. A principal
causa da discussão é o êxito na experiência com animais de laboratório e a
dificuldade da aplicação em humanos.
A neuroproteção
pode ser definida como uma intervenção, não necessariamente farmacológica, para
interferir diretamente nos mecanismos intracelulares da cascata isquêmica,
visando o resgate da área de penumbra - definida como área de hipoperfusão,
ainda viável, circunjacente ao infarto (área de necrose).
 |
| Molécula da NIMODIPINA |
Nimodipina é um antagonista do cálcio com um efeito neuroprotetor, tornando-se uma terapia
promissora para comprometimento cognitivo vascular e demência.
Uma das principais características da nimodipina é a alta lipossolubilidade, com isso ela é geralmente
utilizada como relaxante de vasos cerebrais (tem uma provável seletividade para
vasculatura cerebral).
As células neuronais do sistema nervoso central são
susceptíveis a várias formas de insulto tais como isquemia e hemorragia. Cada
passo ao longo da cascata isquêmica é um alvo potencial para a intervenção
terapêutica. Fármacos neuroprotetores são projetados para tornar mínima a lesão
celular e tecidual, conseqüentemente promovendo um resgate cerebral.
Na isquemia cerebral, apenas trombólise tinha sido
mostrado para melhorar o resultado clínico.
Segundo Chua HC, em seu estudo Neuroportection in acute stroke
confirma que a terapia neuroprotetora tem vantagens concretas em animais, mas
não em humanos. O que pode acontecer é um eventual aumento na janela de tempo
para a trombólise. Em aneurisma hemorragia subaracnóidea, o único agente com
eficácia comprovada é a nimodipina. A nimodipina algumas vezes é utilizada
na esperança de reduzir o vasoespasmo cerebral que ocorre após hemorragia subaracnóidea.
Fisiologicamente podemos explicar a lesão cerebral da
seguinte forma: O impedimento do fluxo sanguíneo ao cérebro inicia a cascata de
eventos de lesão cerebral, isto promove, por sua vez, a eventos tardios,
incluindo edema e inflamações cerebrais, que podem também contribuir para a
lesão cerebral.
Uma lesão cerebral posterior pode ocorrer após a reperfusão,
por causa da produção de espécie reativa de oxigênio (ROS), quando a oxigenação
é restaurada. A lesão por reperfusão pode ser um componente importante em
paciente com AVC. Os eventos tardios
(secundários) com freqüência demoram horas para se desenvolverem e podem proporcionar
expectativa para a intervenção terapêutica.
 |
Figura 1. Rang & Dale (modificada).
Mecanismos da excitotoxicidade. Os receptores da membrana, os transportadores e canais iônicos, identificados por números de 1 - 8 , são abordados no texto. Locais possíveis da ação dos fármacos neuroprotetores (ainda não provados para uso clínico) estão realçados. Os mecanismos à esquerda (vermelho) são os que favorecem a morte celular, enquanto que os à direita (azul) são os protetores.
|
|
|
|
|
| Exemplificando: A oclusão de uma artéria cerebral
principal irá promover rapidamente uma área focal de necrose irreversível. Ao
redor desse foco será desenvolvida a área de penumbra (inflamação e a morte
celular apoptótica desenvolvem-se por um período de várias horas). Supõe-se que
as terapias neuroprotetoras aplicadas dentro de poucas horas, possam inibir
esta lesão secundária da penumbra. |
A excitotoxicidade do glutamato desempenha papel decisivo na isquemia cerebral. A isquemia leva a ocorrência da despolarização dos neurônios e a
liberação elevada de glutamato, com isso ocorre o acúmulo do íon cálcio,
parcialmente como resultado de o glutamato agir sobre os receptores de N-metil-D-aspartato
(N.M.D.A.), a entrada de Ca2+ e a morte celular que se segue à
isquemia cerebral, sendo inibidas por fármacos que bloqueiam os receptores ou
os canais de N.M.D.A. O óxido nítrico (NO) também se eleva, para níveis muito
maiores do que podem ser produzidos pela atividade neuronal normal, promovendo
uma ação tóxica ao invés de modular o sistema nervoso.
Concluímos então que a nimodipina produz um efeito acentuado sobre as artérias cerebrais, possivelmente
por sua alta lipossolubilidade, o que lhe permite sua rápida passagem através
da barreira hematoencefálica. Baseando-se em tais efeitos, é muito provável que
a nimodipina possa prevenir o espasmo
arterial cerebral em pacientes com hemorragia subaracnóidea.
OBS: “Na unidade de terapia intensiva neurológica, a coordenação entre cuidados respiratórios e neuroproteção é de fundamental importância para evitar episódios de hipertensão intracraniana. A utilização de agentes sedativos e relaxantes musculares auxiliam durante aspirações traqueais e manipulações a beira do leito.” Dr. Gustavo Patriota.
REFERÊNCIA:
SAVITZ, S. I.; FISHER, M. Future of neuroprotection
for acute stroke: In the aftermath of the SAINT trials. Annals of
Neurology. Volume 61, Issue 5, pages 396–402, May 2007. LINK
CHUA, H.C.; NG, P.Y. Neuroprotection
in acute stroke. Department of Neurology, National Neuroscience Institute. Annals of the Academy
of Medicine, Singapore [2001, 30(2):134-142].
BILOTTA F, GELB AW, STAZI E, TITI L, PAOLONI FP, ROSA G. Pharmacological perioperative brain neuroprotection: a qualitative review of randomized clinical trials. Br J Anaesth. Jun. 2013.
PENGLIAN WANG, YONGJUN WANG, TAO FENG, XINGQUAN ZHAO, YONG ZHOU, YILONG WANG, WEIXIONG SHI, AND YI JU. Rationale and design of a double-blind, placebo-controlled, randomized trial to evaluate the safety and efficacy of nimodipine in preventing cognitive impairment in ischemic cerebrovascular events (NICE). BMC Neurol. 2012; 12: 88. Published online Sep 5, 2012.
ULRICH DIRNAGL,
COSTANTINO IADECOLA AND MICHAEL A. MOSKOWITZ. Pathobiology of ischaemic
stroke: an integrated view. Trends
Neurosci.
1999. 22, 391–397.
PATRIOTA, G.C. Neuroproteção na unidade de terapia intensiva
neurológica. Blog Neurointensivismo.
RANG & DALE. Farmacologia. 5 ed.
JAMES MANICA. Anestesiologia - Princípios e Técnicas. 3ed.
GOOLDMAN & GILMAN. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 10ed.
 |
Por: Vernior Júnior
Acadêmico do quinto período de Medicina
Presidente da LIPANI |
