LESÕES TRAUMÁTICAS DE PLEXO BRAQUIAL

O plexo braquial (PB) é uma região particularmente crítica do sistema nervoso periférico quanto à sua exposição ao trauma. Devido as suas especiais relações anatômicas com as estruturas móveis do pescoço e do ombro, pode ser envolvido quando os vetores de força provocam tração sobre essas estruturas. Além disso, devido à sua relativa falta de proteção muscular e óssea, pode também ser lesado por ferimentos penetrantes desta região. Estudos americanos e europeus demonstram que 10% a 20% das lesões do sistema nervoso periférico envolvem o plexo braquial. Dessas, de 80 a 90% são devidas aos traumas auto/motociclísticos, que geram mecanismos de tração sobre o pescoço e ombro. Porém, existem poucos estudos epidemiológicos na literatura mundial a respeito do trauma desta estrutura e, especialmente, existem poucas estatísticas brasileiras sobre o tema. 

As quedas de moto nos adultos e os tocotraumatismos nos recém-nascidos são as principais causas de acometimento traumático do plexo braquial. FLORES et al.¹, em um estudo com 35 pacientes, verificou que há predomínio no sexo masculino (85%) e em pacientes com menos de trinta anos (85%). O estudo observou ainda que o plexo braquial direito foi mais acometido que o esquerdo (57%).

O diagnóstico desta patologia é feito através do exame físico, e de exames como ENMG, neurocondução, potencial evocado somatossensitivo (PESS) e ressonância magnética.

As lesões traumáticas de nervos periféricos em geral são graduadas de acordo com sua gravidade. Na maioria dos casos, o nervo lesado permanece em continuidade. Dessa forma, três situações distintas podem ocorrer:

·         NEUROPRAXIA: Os nervos e os axônios permanecem em continuidade. Certas funções (sensitivas e simpáticas) podem estar normais. É esperada a recuperação em semanas. O exame de eletroneuromiografia (ENMG) não evidencia nenhuma alteração de desnervação.

·         AXONOTMESE: A bainha de Schwann apresenta-se íntegra, mas os axônios estão seccionados. Toda a função neurológica (motora, sensitiva e autonômica) é perdida e, à ENMG, observam-se alterações de desnervação. Ocorre a degeneração Walleriana distal e o nervo é capaz de se regenerar 1 a 2 mm por dia, sem intervenção neurocirúrgica. Sabe-se que a placa motora (junção neuromuscular), se permanecer por períodos muito prolongados (seis meses a um ano) sem receber fatores tróficos do nervo são, poderá não ser mais viável quando o nervo se recuperar total e espontaneamente. Portanto, o prognóstico de recuperação espontânea da AXONOTMESE relaciona-se com a distância entre o traumatismo e o músculo inervado. O sinal de Tinel é caracterizado por uma sensação de choque obtida pela percussão rápida e suave do nervo; indica regeneração das fibras sensitivas. O sinal pode ser obtido no local da lesão. O sinal progride para a extremidade conforme ocorre a regeneração destas fibras sensitivas. Não se pode garantir que as fibras motoras seguirão a mesma recuperação.

·         NEUROTMESE: o nervo é totalmente desorganizado e pode estar seccionado. A reparação cirúrgica restabelece a continuidade dos fascículos, viabilizando a regeneração de 1 a 2 mm por dia.

Paciente vítima de trauma de PB esquerdo.

Observe a discreta anisocoria com predomínio de miose à esquerda devido à lesão associada de fibras simpáticas.

 O tratamento é proposto após a classificação da lesão:

• ·         NEUROPRAXIA: tratamento clínico, excelente recuperação em semanas.
• ·         AXONIOTMESE: tratamento clínico, recuperação de semanas a meses.
• ·         NEUROTMESE: exploração cirúrgica: ressecar cicatriz e enxertar.

Além disso, é fundamental ressaltar a importância da fisioterapia motora e da terapia ocupacional no tratamento e reabilitação desses pacientes.

REFERÊNCIAS:

1.      FLORES, Leandro Pretto. Estudo epidemiológico das lesões traumáticas de plexo braquial em adultos. Arq. Neuro-Psiquiatr.,  São Paulo ,  v. 64, n. 1, p. 88-94,  Mar.  2006 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2006000100018&lng=en&nrm=iso>. access on  23  July  2016.  http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X2006000100018.

2.       NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

3.      PINTO, Fernando Campos Gomes. Manual de iniciação em neurocirurgia. – 2ª ed. – São Paulo: Santos, 2012.

Por: Samuel Trindade
Acadêmico de Medicina
Membro da LIPANI

Fratura de Jefferson

A fratura de Jefferson é uma fratura da primeira vértebra cervical (C1) do tipo explosão, em que observam três a quatro fraturas nos arcos anterior e posterior. Sua incidência é de 1-3% das fraturas de coluna vertebral e de 4-15% das da região cervical, ocorrendo mais frequentemente na segunda década de vida e no sexo masculino. Raramente estão associadas a alterações neurológicas. Déficit neurológico pode existir quando há associação com uma fratura do odontóide ou lesão dos ligamentos alares ou ainda do ligamento transverso. Em 1920, Jefferson descreveu a fratura em explosão do atlas atribuindo a ela o mecanismo de carga axial ao topo da cabeça. Atualmente, são frequentemente associadas a acidentes automobilísticos.

Com a compressão de C1 sobre C2, ocorre a ruptura do atlas nos pontos de maior fragilidade. Estes locais são os arcos posterior e anterior que, quando fraturados, permitem o afastamento das massas laterais e conseqüente aumento da área do canal. Isso justifica a pequena associação com lesão neurológica dessas fraturas.

As fraturas do arco anterior e posterior são geralmente vistas nas radiografias de perfil, enquanto as massas laterais de C1 podem ser vistas na radiografia trans-oral.

A fratura é melhor avaliada pela TC que permite a visualização de C1 no plano axial. A RNM permite a avaliação direta das estruturas ligamentares.

São classificadas por Levine e Edwards:

I-Fraturas do arco posterior, causada por hiperextensão.

II-Fratura de massa lateral, causada por rotação ou inclinação lateral.

III-Fratura isolada do arco anterior, causada por hiperextensão com desvio mínimo, cominuida e fraturas instáveis.

IV-Explosão

Imagem I
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Também podem ser classificadas em estáveis e instáveis de acordo com a competência do ligamento transverso. São estáveis as fraturas isoladas do arco posterior, avulsão do arco anterior ou do anel de C1, sem associação com lesão do ligamento transverso. As fraturas instáveis são as fraturas do arco anterior com desvio posterior do atlas em relação ao odontóide e as explosões com a somatória do afastamento das massas laterais maior do que 6,9 mm, o que se traduz por lesão do ligamento transverso.

O tratamento da fratura depende da estabilidade. Nas fraturas estáveis, o tratamento geralmente é conservador, com o uso de tração e de órtese semirrígida, ou imobilização com halo-gesso ou halo-colete por 3 a 4 meses. Uma vantagem do tratamento conservador é a preservação da articulação entre C1 e C2 e consequentemente manutenção da amplitude de movimento normal. As taxas de consolidação e os resultados do tratamento conservador são bons.

Imagem II: Fratura de Jefferson instável com arrancamento do ligamento transverso (A).
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O tratamento cirúrgico é destinado para as lesões instáveis devido ao risco de progressão dos desvios e pseudartrose e em pacientes politraumatizados. São tratadas por tração prolongada com halo craniano, artrodese C1-C2 ou artrodese occipto-C2. O inconveniente de realizar uma artrodese neste nível é a grande perda de mobilidade, lembrando que 50% da rotação cervical ocorre entre C1 e C2.

Existem diversas técnicas cirúrgicas para se obter uma fusão entre C1 e C2. Elas podem envolver amarrilho entre C1 e C2, parafusos trans-articulares e parafusos pediculares e de massa lateral. O uso de enxerto consiste em uma etapa comum a todas as técnicas.

Referências

• FALAVIGNA, Asdrubal; SILVA, Fabrício Molon da; HENNEMANN, Alessandra Souto. Fratura de côndilo occipital associada a fratura de Jefferson e lesão dos nervos cranianos caudais: relato de caso. Arq. Neuro-Psiquiatr.,  São Paulo ,  v. 60, n. 4, p. 1038-1041,  Dec.  2002 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004282X2002000600030&lng=en&nrm=iso>. access on  08  June  2016.

• GUSMAO, Sebastião Silva; SILVEIRA, Roberto Leal; ARANTES, Aluízio. Tratamento cirúrgico da fratura do côndilo occipital: relato de caso. Arq. Neuro-Psiquiatr.,  São Paulo ,  v. 59, n. 1, p. 134-137,  Mar.  2001 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004282X2001000100029&lng=en&nrm=iso>. access on  08  June  2016.

• ROCHA, Ivan Dias. Fratura da Coluna Cervical - Lesões Cervicais Altas. Disponível em <http://www.drivanrocha.com.br/website/index.php?option=com_content&view=article&id=52:fratura-da-coluna-cervical&catid=57&Itemid=94&showall=&limitstart=1>. Acesso em 08 Junho 2016.

Por: Rodrigo Moreira
Acadêmico de Medicina
Membro da LIPANI

Lesão Traumática dos Nervos Periféricos

O nervo periférico é constituído por prolongamentos das células nervosas (pelos axônios dos neurônios motores inferiores, localizados na coluna anterior da medula espinhal; pelos axônios dos neurônios do sistema nervoso autônomo, localizados nos gânglios simpáticos paravertebrais; ou por dendritos dos neurônios sensitivos, localizados nos gânglios das raízes dorsais), e por tecido de sustentação (células de Schwann e tecido conjuntivo). A unidade funcional do nervo periférico é a fibra nervosa, que é constituída por um prolongamento do neurônio (axônio ou dendrito), recoberto por uma delicada bainha denominada neurolema ou bainha de Schwann, que é o citoplasma das células de Schwann. Entre o axônio e o neurolema forma-se a bainha de mielina que apresenta espessura variável.

• Classificação das lesões

As lesões do nervos foram classificadas em graus, baseados na intensidade do comprometimento das estruturas do nervo e na intensidade das manifestações clínicas

Lesão de Primeiro Grau (Neuropraxia) é decorrente de um bloqueio da transmissão do impulso nervoso no local lesado, geralmente consequente a um processo de compressão intrínseca ou extrínseca, de curta duração e que provoca uma anóxia local nos neurônios, por compressão dos vasos sanguíneos. Caracterizada unicamente por interrupção da condução nervosa por uma lesão da bainha de mielina do nervo. Envolve um bloqueio da condução de uma área local, com ou sem anormalidades histológicas presentes, que podem incluir a desmielinização segmentar sem anormalidades axonais, com recuperação rápida e completa

Lesão de Segundo Grau (Axonotmese) Caracteriza-se pela presença de degeneração walleriana distalmente ao local da lesão e, em pequena extensão, proximalmente à lesão, com adelgaçamento dos axônios em alguns centímetros do coto proximal. Geralmente ela é produzida por uma compressão mais intensa ou mais prolongada, das arteríolas e da drenagem venosa neural, que causa um um aumento da pressão intraneural suficiente para bloquear completamente a passagem dos influxos de nutrientes através do axoplasma.

Lesões de Terceiro a Quinto Graus (Neurotmese) Nestes graus estão incluídas as lesões em que há algum comprometimento da estrutura de sustentação conjuntiva do nervo que, associada à lesão axonal, caracteriza o quadro de neurotmese. As lesões com aparente continuidade do tronco nervoso, mas com comprometimento total dos elementos neurais, são tão frequentes quanto as transeções. A lesão do terceiro grau verifica-se dentro do fascículo nervoso, na qual o tubo de endoneuro também é secionado; a lesão de quarto grau ocorre quando o fascículo é gravemente comprometido ou secionado, com ruptura do perineuro e, a lesão de quinto grau caracteriza-se pela ruptura completa do tronco nervoso, incluindo o epineuro.

Lesões Mistas Geralmente, nas lesões que ocorrem na prática clínica, num segmento de nervo comprometido podem coexistir diferentes graus de lesão, desde neuropraxia até a neurotmese, que poderão resultar em recuperação funcional variável, dependendo da gravidade do comprometimento.

• A lesão nervosa periférica

Diversas podem ser as causas de lesões de nervos periféricos. Cada vez mais estas lesões tornam-se frequentes na rotina dos atendimentos de urgência dos hospitais em consequência do aumento da violência urbana, dos acidentes de trânsito, acidentes profissionais e domésticos. Os nervos periféricos estão sujeitos a traumas em muitas áreas do corpo e com uma ampla variedade de causas e estima-se que cerca de 5% dos pacientes atendidos em centros de atendimento ao trauma apresentem lesão ou ruptura de um nervo periférico ou plexo

Laceração e Contusão

São causadas por instrumentos penetrantes, por fragmentos ósseos resultantes de fraturas e por arma de fogo. Nos ferimentos por instrumentos penetrantes e por fragmentos ósseos é causada diretamente pelo agente, no momento do trauma. Nas lesões por arma de fogo, o nervo é deslocado abruptamente para fora do seu trajeto, na passagem do projetil e, em seguida, retorna à posição original. Por isto, os ferimentos por arma de fogo resultam, não somente em contusão local, mas também, em ruptura interna dos axônios e do tecido conjuntivo de sustentação.

 Estiramento-Tração

 Geralmente acontecem durante movimentos exagerados na articulação do ombro, com ou sem luxação articular ou fratura do úmero ou da clavícula. Os elementos inferiores também são atingidos com maior freqüência, embora os elementos inferiores também possam ser comprometidos. Apesar de geralmente ocorrerem em traumatismos fechados, todos os graus de lesões podem acontecer, desde a avulsão de raízes da medula até a lesão de um tronco, que permanecem em continuidade e que pode apresentar, predominantemente, axonotmese ou neurotmese.

Compressão / Isquemia

Ocorre em várias situações, por pressão externa (posturas viciosas, compressão por torniquetes ou por talas de gesso), ou por posturas extremas durante anestesias para cirurgias, ou durante o sono anormal induzido por intoxicações exógenas. As lesões observadas por isquemia variam desde alterações discretas da mielinização até a degeneração walleriana completa

• Manifestações Clínicas

As alterações clínicas decorrentes de lesões dos nervos periféricos são os déficits da movimentação, da sensibilidade e alterações autonômicas, originárias da interrupção funcional ou anatômica dos prolongamentos celulares neles contidos.

Referências

FLORES, L,P. Estudo epidemiológico das lesões traumáticas de plexo braquial em adultos. Arq Neuropsiquiatr, v. 64, n. 1, p. 88-94, 2006.

MARTINS, R.S et al. Traumatic injuries of peripheral nerves: a review with emphasis on surgical indication. Arquivos de neuro-psiquiatria, v. 71, n. 10, p. 811-814, 2013.

DA SILVA, C.K; CAMARGO, E.A. Mecanismos envolvidos na regeneração de lesões nervosas periféricas. Saúde e Pesquisa, v. 3, n. 1, 2010.

Por: Jeanina Cabral
Acadêmica de Medicina
Membro da LIPANI