O Estado de Coma representa uma grave manifestação clínica
compreendida como uma condição na qual o indivíduo não demostra conhecimento de
si próprio e do ambiente, caracterizada pela ausência ou extrema diminuição do
nível de alerta comportamental, permanecendo não responsivo aos estímulos
internos e externos, com os olhos fechados, e que decorre de:
a) Lesão anatômica ou funcional
da formação reticular mesencefálica;
b) Disfunção bilateral dos
hemisférios cerebrais;
c) Lesões associadas dessas duas
estruturas;
A avaliação neurológica para o
estado de coma inclui cinco itens:
1-Nível de consciência;
2-Pupilas e fundo de
olho;
3-Ritmo respiratório;
4-Movimentação ocular extrínseca;
5-Padrão de resposta
motora.
1. O nível da consciência é
analisado através de escalas a partir das quais é obtido um escore do paciente,
favorecendo assim a classificação do mesmo quanto ao seu prognóstico e em
relação ao uso de medidas intervencionistas. Algumas escalas tomam maior
destaque na prática médica, dentre elas: Escala de Coma de Glasgow; Escala de
Coma de Jouvet e Escala de Coma de Four. O uso mais simples e frequente se
refere à de Glasgow, sendo que a sua maior dificuldade é na diferenciação entre
a retirada inespecífica e o padrão flexor. A vantagem da de Jouvet em relação à
de Glasgow é que ela permite certa correlação anatômica (alteração da
perceptividade = disfunção cortical e alteração da reatividade = disfunção da
formação reticular ativadora ascendente ponto-mesencefálica). Sua grande
desvantagem, porém, é que tem mais difícil aplicabilidade, o que dificulta o
seu uso. Já em relação à de Four, ao contrário da de Glasgow, ela permite a
avaliação dos reflexos do tronco encefálico, fundamentais na localização do
coma.
2. Quanto às pupilas e ao fundo de olho: O exame de fundo
de olho pode mostrar a presença de hemorragias, edema de papila, retinopatia
hipertensiva e diabética, que podem auxiliar a chegada ao diagnóstico etiológico.
Porém, é absolutamente contra-indicada a dilatação da pupila e dos reflexos
pupilares, já estes que nos definem frequentemente o agravamento do estado de
coma.
3. A análise do ritmo respiratório,
por sua vez, trata-se de um parâmetro com valor relativo porque, frequentemente
o paciente em coma apresenta distúrbios pulmonares. Além disso, alterações do
equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico podem alterar muito o ritmo
respiratório. Por isso o uso do ritmo
respiratório como parâmetro de localização de alterações neurológicas não é
muito adequado.
4. Os movimentos oculares dependem
da ação da musculatura extrínseca ocular, inervada pelos nervos cranianos
oculomotor (III), troclear (IV) e abducente (VI). Esses movimentos são
conjugados, devido a centros de integração situados no tronco encefálico, sobre
os quais se projetam fibras de projeção de várias áreas do sistema nervoso.
Assim, a análise da movimentação ocular extrínseca (MOE) pode nos indicar
níveis de disfunção em vários pontos do mesmo.
5. O padrão da resposta motora nos
permite sugerir, em determinados casos, a existência de patologias estruturais
porque a via motora, a qual se estende do giro pré-central até a porção baixa
do tronco (bulbo), onde decussa para o lado oposto a fim de atingir a medula
cervical, é frequentemente afetada em lesões estruturais do sistema nervoso
central.
Referências:
http://www.saude.ba.gov.br/direg/images/arquivos/protocolo.neurologia.pdf
NITRINI R & BACHESCHI A. A Neurologia que todo Médico Deve Saber. São Paulo, Atheneu, 2004
NITRINI R & BACHESCHI A. A Neurologia que todo Médico Deve Saber. São Paulo, Atheneu, 2004
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| Por: Ana Quézia Peixinho Maia Acadêmica do quarto período de Medicina Membro da LIPANI |
