Cefaleia em salvas

A cefaleia em salvas é uma variante das cefaléias vasculares, sendo consideravelmente mais rara que a enxaqueca. É provavelmente a mais dramática e intensa forma de cefaleia que o homem conhece, e freqüentemente é confundida com a neuralgia do trigêmeo, sinusite e até com a cefaleia psicogênica. Daí sua importância clínica.

Este tipo de cefaleia, que evolui em surtos, costuma ter início nos indivíduos de meia-idade. Predomina no sexo masculino numa proporção que chega até 6:1. A cefaleia caracteriza-se por ser paroxística unilateral (comumente localizada nas regiões temporal e ocular) e de grande intensidade. A dor, que rapidamente atinge o seu clímax, pode assumir o caráter de queimação, agulhada ou, então, apresentar-se sob a forma perfurante ou dilacerante; às vezes se associa um componente pulsátil. Nem sempre o doente consegue definir bem o tipo de dor.

O diagnóstico da cefaleia em salvas, eminentemente clínico, se impõe pelo quadro álgico intenso e unilateral, onde as crises podem durar 10 minutos a 2 horas e costumam incidir mais de uma vez nas 24 horas, sendo freqüente pelo menos uma crise noturna que habitualmente se instala 1 a 2 horas após o adormecimento do indivíduo. No final da crise a dor se atenua e acaba por desaparecer, podendo, contudo, permanecer um fundo de desconforto por algum tempo na região acometida.

Como manifestações associadas são encontradas com frequência lacrimejamento, congestão ocular e rubor na região afetada, além de obstrução nasal uni ou bilateral. Os vômitos raramente ocorrem. Em alguns casos pode ser observada a síndrome de Claude Bernard-Horner, de modo transitório. Os períodos de crise podem durar de 2 a 6 semanas, ou mesmo mais, sendo comuns longos períodos de acalmia (esses períodos intercríticos podem durar até anos). Existem formas crônicas deste tipo de cefaleia, com duração prolongada dos surtos (vários meses).

Os principais fatores desencadeantes da cefaleia em salvas são as bebidas alcoólicas, as drogas vasodilatadoras (histamina, nitroglicerina) e a fase REM do sono.

Uma das maneiras de tratar uma crise de cefaleia em salvas é através da inalação de oxigênio a 100%, durante 15 minutos (não serve ar comprimido, precisa ser oxigênio). De cada 4 sofredores, 3 obtêm alívio rápido, em questão de poucos minutos, da crise de cefaleia em salvas mediante a inalação de oxigênio, em fluxo máximo, com a máscara bem apertada. Mas possui a desvantagem de não prevenir as crises, apenas aliviar a crise que já está acontecendo.

Também existem medicamentos que podem ser utilizados diariamente para prevenção, ou seja, no intuito de diminuir a frequência, intensidade e duração das crises de cefaleia em salvas propriamente ditas. Dentre eles estão o verapamil (e outros bloqueadores de canais intracelulares de cálcio), o lítio, o valproato e a metilergonovina, entre outros, que o médico prescreve no intuito de espaçar as crises, torná-las mais brandas caso sobrevenham, e mais fáceis de combater.

Figura 1: Paciente diagnosticada com cefaleia em salvas atendida no HEETSHL.

Existe também o tratamento cirúrgico para cefaleia em salvas, com o objetivo de cortar e interromper a passagem dos estímulos dolorosos em direção ao cérebro. O tratamento cirúrgico é indicado apenas para aqueles casos que não melhoram com o tratamento farmacológico, ou cujas reações adversas aos medicamentos não permitem o tratamento adequado. A cirurgia consiste em destruir as vias neuronais supostamente responsáveis pela dor. O efeito a curto e longo prazo do procedimento cirúrgico para cefaléia em salvas depende de cada caso.

REFERÊNCIAS

SANVITO, Wilson Luiz; TILBERY, Charles Peter. Cefaleia em salvas: aspectos clinicos e terapeuticos em 26 casos. Arq. Neuro-Psiquiatr.,  São Paulo ,  v. 38, n. 4, p. 375-384,  Dec.  1980 .   Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004282X1980000400007&lng=en&nrm=iso>. Acesso em  09  abril  2016. 

FELDMAN, Alexandre. Cefaleia em Salvas – A Dor de Cabeça Mais Forte Que Existe. Disponível em < http://www.enxaqueca.com.br/blog/cefaleia-em-salvas/ >. Acesso em 09 abril 2016.

Por: Rodrigo Moreira
Acadêmico de Medicina
Membro da LIPANI

Congresso Internacional de Neurointensivismo da ABNI

O Neurointensivismo é uma especialidade que tem evoluído rapidamente nos últimos anos. Cientificamente, estudos clínicos e recomendações importantes foram publicados, revistas especializadas ganharam espaço e congressos voltados para a área tornam-se cada vez mais concorridos. No Brasil o interesse crescente de intensivistas, neurologistas e neurocirurgiões, assim como o aumento do número de unidades de terapia intensiva neurológica, culminaram na fundação da Associação Brasileira de Neurointensivismo (ABNI) em junho de 2015. A ABNI reúne médicos de todo Brasil que atuam em neurointensivismo e visa compartilhar conhecimento, desenvolver um currículo para formação de especialistas e consolidar no futuro o neurointensivismo como mais uma das áreas de atuação da medicina intensiva.


O I Congresso Internacional de Neurointensivismo (CONINI), primeiro evento científico organizado pela ABNI, tem como objetivo promover o debate em torno de novas estratégias de melhoria do desfecho de pacientes com doenças neurológicas graves, através da colaboração multiprofissional e da disseminação transdisciplinar do conhecimento científico.

Para isso, contaremos com uma programação acadêmica de alto nível científico, com convidados estrangeiros e nacionais que são expoentes mundiais na área da medicina intensiva neurológica. O I CONINI oferecerá, ainda, cursos teórico-práticos pré-congresso de Doppler Transcraniano (DTC), manejo avançado do AVC isquêmico, workshop de neuromonitorização e neuroimagem. Será uma incrível oportunidade para revisarmos o estado da arte sobre neurointensivismo e contribuírmos para que o diálogo entre pesquisa e a prática clínicas avance em direção ao futuro.

DATA:  13 e 14 de Maio de 2016
LOCAL: Rio Othon Palace

Link para site oficial

Tatiana Oliveira e sua experiência na LIPANI

Tatiana Oliveira é acadêmica de medicina da Universidade de Coimbra, passou um tempo conosco participando das aulas e deixou seu comentário sobre a experiência.

"Sou estudante de medicina do 6º ano da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra e fiz um intercâmbio na Universidade Federal da Paraíba. Comecei a participar das aulas da Lipani a convite de uma amiga e permaneci durante o tempo do meu intercâmbio. Durante as aulas pude aprender num ambiente descontraído assuntos importantes que não são tão abordados nas aulas da faculdade, mas que estão sempre a aparecer no meio hospitalar e que temos que estar familiarizados com eles. São aulas muito úteis, principalmente, para alunos que estão nos anos de internato, como eu, e a iniciar a vida prática, e, claro, também para os que têm interesse pela área. Um muito obrigada aos meus colegas da Lipani e aos professores pela gentileza e receptividade!”

Por: Tatiana Oliveira
Acadêmica de Medicina
Universidade de Coimbra
Convidada da LIPANI

História da Cirurgia – Em relatos (Parte 01)

A história da cirurgia é um assunto que me prende a atenção. Saber como cada procedimento evoluiu, quantos cirurgiões e pacientes “deram a vida” (algumas vezes sem aspas) para um procedimento existir. A cirurgia é uma profissão definida pela sua autoridade para curar por meio de invasão corporal.

O termo cirurgia (do grego cheir – mão e ergon – trabalho) significa operação manual. Para auxiliar mais ainda a experiência manual do cirurgião utilizam-se os instrumentos cirúrgicos que facilitam ações como hemostasia e diérese. Os primeiros instrumentos cirúrgicos que se tem conhecimento foram descobertos em 2001 no deserto, próximo ao Cairo. Eram de bronze e, dentre eles, havia bisturis e agulhas. Provavelmente eram de um cirurgião faraônico que viveu há mais de 4000 anos.

Após a guerra civil americana (metade do séc. XIX) a cirurgia teve uma grande ascensão, período conhecido como “Era da Medicina Moderna”, novos procedimentos, novos instrumentos, grandes médicos cirurgiões. Em uma passagem da vida de dois grandes cirurgiões (consagrados até hoje) relata que Halsted quando em visita à clínica vianense de Billroth, em 1877, fez anotações alusivas ao uso das pinças hemostáticas que começavam a ser usadas rotineiramente.

Só a partir das últimas décadas do século XIX que o cirurgião de fato emergiu como especialista da medicina. E só a partir do início do século XX que cirurgião pôde ter título de profissão.

Nesses primeiros passos da cirurgia do século XIX não se tinha noção de anestesia, antissepsia e infecção. Diante do paciente com risco de morte e a cirurgia entrava para realizar um “tratamento” que pela maioria das vezes o mesmo sucumbia pela doença, ou pelo efeito cirúrgico, ou pela infecção, contudo a cirurgia era um instrumento válido para promover a cura.

No entanto, ao longo dos últimos dois séculos, a cirurgia tornou-se radicalmente mais eficaz, e a sua violência substancialmente reduzida - alterações que se revelaram fundamentais para o desenvolvimento das habilidades da humanidade para curar os doentes.

Um trecho do primeiro volume do renomado “New England Journal of Medicine and Surgery, and the Collateral Branches of Science, publicado em 1812, nos relata um caso de uma cirurgia oftalmológica para tratamento de catarata. O autor do artigo foi John Collins Warren, Cirurgião do Hospital geral de Massachusetts e filho de um dos fundadores da Escola Médica de Harvard. Ele descreveu a cirurgia da seguinte forma:

[…]“The eye-lids were separated by the thumb and finger of the left hand, and then, a broad cornea knife was pushed through the cornea at the outer angle of the eye, till its point approached the opposite side of the cornea. The knife was then withdrawn, and the aqueous humour being discharged, was immediately followed by a protrusion of the iris.”[…]

[…]“As pálpebras foram separadas por o polegar e o dedo do lado esquerdo, e, em seguida, uma ampla faca foi empurrada através da córnea, com o ângulo exterior do olho, até o seu ponto se aproximar do lado oposto da córnea. A faca foi então retirada, e o humor aquoso foi descarregado, imediatamente seguido por uma saliência da íris. ”[…]

Figura 1. Primeira operação que está sendo realizada com o uso de anestesia Éter (John Collins Warren como cirurgão)

Após essa ousada publicação Warren disse para os alunos: "Anatomia é a base de Cirurgia, informa a cabeça, orienta o lado, e familiariza o coração a um tipo de desumanidade necessária."

Os cirurgiões foram muitas vezes insanos. Em 1831, por exemplo, Sr. Preston relatou um tratamento de Acidente Vascular Cerebral (AVC) agudo. A clínica do paciente era de dificuldade na fala e hemiparesia esquerda. Na época o tratamento era banho de sangue e depois aplicação de sanguessugas. Ele decidiu fazer a ligadura da artéria carótida comum direita do paciente. Em relato ele propôs que, o tratamento para reduzir o congestionamento e inflamação do cérebro era diminuir o fornecimento de sangue para o lado afetado. Por sorte o paciente sobreviveu andando com ajuda de uma bengala e falando normalmente. Preston ainda disse que no futuro serão ligadas as duas artérias carótidas. Felizmente o caso não teve repercussão.

Vídeos sugeridos:

Série: The Knick

Filme: The Physician

Referência:

1. Warren JC. Case of operation for secondary cataract. N Engl J Med Surg 1812;1:194-5.

2. Preston. Ligature of the carotid artery for hemiplegia, with a case in illustration.Boston Med Surg J 1831;5:92-5.

3. Sabston - Tratado de Cirurgia - 18 ed.

Por: Vernior Júnior
Acadêmico de Medicina
Presidente da LIPANI

II Congresso da Sociedade de Neurocirurgia do Estado de Mato Grosso

II Congresso da Sociedade de Neurocirurgia do Estado de Mato Grosso,

Cuiabá - MT

31/10 e 01/11 de 2015.

Investimento:

R$200,00   Médicos

R$100,00   Residentes

R$80,00     Estudantes de Medicina

R$80,00     Demais Profissionais da área da saúde

INFORMAÇÕES:

(65) 3321 5454 - MORETTI COELHO EVENTOS

INSCRIÇÕES e mais informações: http://sneuromt.wix.com/neurocirurgia

XVII CBAN - Florianópolis-SC

O Departamento de Neurointensivismo e Trauma unidos por uma SBN melhor.

Dr. Almir Andrade - Lançamento do livro Tratado de Neurocirurgia - SBN

Dr. Leonardo Welling e Dr. Gustavo Patriota

Reunião representantes Estaduais discutindo uma neurocirurgia melhor para o Brasil .

Esq.Dir.
Dr. Almir Ferreira, Dr. Modesto Cerioni, Dr. Leonardo Welling, Dr. Gustavo Patriota e Dr. Nelson Saade

Reunião dos Departamentos discutindo a valorização e o crescimento das subespecialidades neurocirurgicas .

Dr. Alécio Barcelos em aula sobre Trauma Raquimedular.

Esq.Dir.
Dr. Ítalo Suriano , Dr. Jorge Luiz Paranhos, Dr. Marcelo Chioato, Dr. Gustavo Patriota

DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA (DVE)

          A derivação ventricular externa (DVE) é de grande importância nos cuidados neurointensivos de pacientes vítimas de emergências neurológicas, tanto por medir da pressão intracraniana (PIC) e a pressão de perfusão cerebral (PP) como pelo desvio do líquido cérebro-raquidiano. A drenagem do liquor além de reduzir a PIC, cria um gradiente de pressão que redireciona o edema intersticial; o procedimento reduz a necessidade de uma craniectomia descompressiva em pacientes com tumefação cerebral bi-hemisférica.

          A colocação do cateter para uma DVE geralmente é feita no Ponto de Kocher, um ponto localizado a 2-3 cm da linha média ou na linha mediopupilar (para evitar o seio sargital) e a 1cm anterior à sutura coronal (para evitar a faixa motora).

Oxford Case Histories in Neurosurgery - Harutomo Hasegawa, Matthew Crocker, Pawan Singh Minhas

          Deve-se cortar o cabelo ao redor do sítio de incisão e do estimado sítio de saída do cateter tunelizado, depois preparar a pele com Betadine por 5min. A incisão nas proximidades do ponto de Kocher deve ser feita no planto sargital, em seguida deve-se elevar o periósteo, colocar um retrator com autorretenção e fazer um orifício com broca giratória ou trepano. Colocar cera de osso nas bordas para interromper sangramento ósseo, cortar dura-máter e cauterizar a dura e a pia-máter com coagulador bipolar. O cateter deve então ser inserido perpendicularmente em relação à superfície cerebral e seguir uma trajetória levemente inclinada no sentido medial e posterior.

Referências:

GREENBERG,M S. Manual de Neurocirurgia. 7 ed.2013

Andrade AF, Figueiredo EG, Teixeira MJ, Taricco MA, Amorim RLO, Paiva WS. Neurotraumatologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2015.

Oxford Case Histories in Neurosurgery - Harutomo Hasegawa, Matthew Crocker, Pawan Singh Minhas

Por: José Cássio Falcão
Acadêmico de Medicina
Membro da LIPANI

TRATAMENTO DO VASOESPASMO

                O vasoespasmo cerebral tardio é uma complicação grave após hemorragia subaracnoidea (HSA). O vasoespasmo é uma causa importante de morte e contribui para 10-12% da mortalidade geral após HSA, e que atinge cerca de 50% durante o primeiro mês.  Embora haja uma correlação entre a gravidade de um espasmo volumoso de artérias e isquemia sintomática, há pacientes com espasmo de grandes artérias que nunca tornam-se sintomáticos e outros com espasmo bastante modesto, que não apenas desenvolvem sintomas, mas também se desenvolve o infarto.

                Não há atualmente nenhuma terapia ou profilaxia específica para o vasoespasmo. O baixo sucesso das estratégias atuais de tratamento pode ser devido a um conhecimento insuficiente sobre a sua fisiopatologia, apesar de um grande número de estudos in vitro e in vivo feitos para descobrir os mecanismos espásticos e para encontrar um tratamento adequado.  Provavelmente muitos fatores contribuem para o desenvolvimento de isquemia e infarto, incluindo mas não se limitando a distúrbios da microcirculação distal, anatomia colateral pobre, e variações genéticas ou fisiológicas para a tolerância de isquemia celular.

                As recomendações para o tratamento do vasosespasmo, segundo a American Heart Associação/American Stroke Association são:

1. Nimodipina oral deve ser administrada a todos os pacientes com HSA (Classe I, Nível de evidência A). (Deve-se notar que este agente foi mostrado para melhorar a resposta neurológica, mas não o vasoespasmo cerebral. O valor de outros antagonistas de cálcio, se administradas oralmente ou por via intravenosa, permanece incerto.)

2. Manutenção de euvolemia e volume sanguíneo circulante normal é recomendado para evitar isquemia cerebral tardia (Classe I; Nível de evidência B).

3. Hipervolemia profilática ou balão de angioplastia antes do desenvolvimento de espasmo angiográfico não é recomendado (Classe III, Nível de Evidência B).

4. Doppler transcraniano é razoável para monitorizar o desenvolvimento de vasoespasmo arterial (Classe IIa; Nível de evidência B).

5. A imagem de perfusão com tomografia computadorizada ou ressonância magnética pode ser útil para identificar potenciais regiões de isquemia do cérebro (Classe IIa; Nível de evidência B).

6. Indução de hipertensão é recomendado para pacientes com isquemia cerebral tardia, a menos que a pressão arterial esteja elevada no inicio do tratamento ou o estado cardíaco contraindique  (Classe I, Nível de evidência B).

7. Angioplastia cerebral e/ou terapia vasodilatadora intra-arterial seletiva é razoável em pacientes sintomáticos com vasoespasmo cerebral, particularmente aqueles que não estão respondendo rapidamente a terapia hipertensiva (Classe IIa, Nível de evidência B).

REFERÊNCIAS

Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, p. 1-27. June 2012. Disponível em: <http://stroke.ahajournals.org/content/early/2012/05/03/STR.0b013e3182587839.full.pdf> Acessado em: 11 Set. 2015;

NIKITINA, Tatiana et al . Effects of iodinated contrast media in a novel model for cerebral vasospasm. Arq. Neuro-Psiquiatr.,  São Paulo ,  v. 73, n. 2, p. 125-131, Feb.  2015 .   Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2015000200125&lng=en&nrm=iso>. Acessado em  11  Set.  2015

Por: Luíza Villarim
Acadêmica de Medicina
Membro da LIPANI

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO ASSOCIADO A TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR CERVICAL

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma das doenças mais frequentes na prática neurocirúrgica. É a principal causa de morte em adultos jovens com menos de 45 anos e crianças entre 1 e 15 anos de idade. Em pacientes politraumatizados, a cabeça é a parte do corpo mais frequentemente lesada, podendo ocorrer uma variedade de lesões. O TCE pode resultar em danos psicológicos, sociais e físicos. Déficit sensoriomotor, de linguagem, comprometimento emocional e cognitivo, e consequentemente, deterioração da capacidade funcional e qualidade de vida.

O traumatismo raquimedular (TRM), por sua vez, pode ser definido como uma lesão direta ou indireta sobre a medula que implica no comprometimento completo ou incompleto das funções motoras, sensitivas, autonômicas ou reflexas abaixo do nível da lesão. É uma causa importante de incapacidade, com elevado custo socioeconômico.

O TCE e o TRM estão entre as principais causas de morbimortalidade, sendo assim, quando ocorrem em associação, um pior prognóstico aguarda o paciente. Fazer o diagnóstico e o manejo do TRM cervical nos pacientes com TCE é problemático, uma vez que muitos desses pacientes apresentam um rebaixamento do nível de consciência. A incidência relatada na literatura de TRM cervical em pacientes com TCE tem variado de 4% a 8%. Instituir o diagnóstico precocemente é fundamental, para que esses pacientes recebam o tratamento mais adequado e, uma reabilitação otimizada, uma vez que esses pacientes geralmente permanecem hospitalizados por longos períodos e possuem um alto risco de morte.

REFERÊNCIAS:

1- Holly LT, Kelly DF, Counelis GJ, Blinman T, McArthur DL, Cryer HG. Cervical spine trauma associated with moderate and severe head injury: incidence, risk factors, and injury characteristics. J Neurosurg (Spine 3), 2002; 96, 285-291.

2- Michael DB, Guyot DR, Darmond WR.  Coincidence of head and cervical spine injury. J Neurotrauma, 1989; 6 (3), 177-189.

3- Neto JSM, Tognola WA, Spotti AR, Morais DF. Analysis of patients with spinal cord trauma associated with traumatic brain injury. Coluna/Columna, 2014; 13(4), 302-305.

4- Andrade AF, Figueiredo EG, Teixeira MJ, Taricco MA, Amorim RLO, Paiva WS. Neurotraumatologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2015; 396p. 

Por: Thiago Sipriano
Acadêmico de Medicina
Membro da LIPANI

O que é Neuroproteção?

A neuroproteção é uma forma de prevenção dos mecanismos que conduzem à morte neuronal contrariando a cascata de eventos que conduz à morte celular e influencia o prognóstico funcional do indivíduo a longo prazo, minimizado por uma intervenção de cuidados. Consiste na resistência neuronal a um estímulo agressor.

O emprego de neuroprotetores em medicina não é recente. Observou-se que, a despeito da etiologia da lesão primária, danos tardios atingem neurônios inicialmente não afetados pelo estímulo agressor. Qualquer que seja esse estímulo (trauma - incluindo o barotrauma, edema, inflamação, isquemia, etc.) fazem com que alterações bioquímicas sensíveis sejam sentidas no meio ambiente metabólico dos neurônios vizinhos àqueles inicialmente agredidos, promovendo perda neuronal secundária, mesmo após a cessação da agressão primária. A neuroproteção é capaz de regularizar esse meio ou de aumentar a resistência neuronal. Estudos vêm sendo feitos para o tratamento de doenças que afetam o SNC, destacando-se o Parkinson, acidentes vasculares cerebrais e doenças degenerativas.

Medidas neuroprotetoras incluem posicionamento da cabeça, controle estrito da temperatura corpórea, da glicemia, hemodinâmica, oxigenação, homeostasia interna e utilização de fármacos.

A manutenção de oxigenação e pressão arterial adequadas é fundamental no cuidado neuroprotetor de pacientes com lesões cerebrais, como a hemorragia subaracnóidea.

Assim, definir a melhor estratégia de proteção do sistema nervoso tem significativa importância na redução de danos neuropsicológicos. 
  

Referências:

MARIGO, F.A.; CRONEMBERGER, S.; CALIXTO, N. Neuroproteção: situação atual no glaucoma. Arq. Bras. Oftalmol.,  São Paulo ,  v. 64, n. 2, p. 167-171, Apr.  2001 .

CORNEJO, R. et al . Hemofiltração de alto volume e ventilação em posição prona em hemorragia subaracnóidea complicada por grave síndrome do desconforto respiratório agudo e choque séptico refratário. Rev. bras. ter. intensiva,  São Paulo ,  v. 26, n. 2, p. 193-199, jun.  2014 . 

DIAS, L.A. A. et al . Avaliação da isquemia cerebral focal induzida pela oclusão da artéria cerebral média e a ação neuroprotetora do cetoprofeno em ratos. Arq. Neuro-Psiquiatr.,  São Paulo ,  v. 58, n. 4, p. 1047-1054, dez.  2000 .

NUNES, R. R. et al . Anestésicos, precondicionamento e proteção cerebral. Rev. Bras. Anestesiol.,  Campinas ,  v. 63, n. 1, p. 129-138, Feb.  2013 . 

Por: Jeanina Cabral
Acadêmica de Medicina
Convidada da LIPANI