As
LTME são com frequências agudas e inesperadas, causando danos irreversíveis e
alterando dramaticamente o curso da vida de um indivíduo.
A
Lesão Medular (LM) é uma condição de insuficiência parcial ou total do
funcionamento da medula espinhal, decorrente da interrupção dos tratos nervosos
motor e sensorial desse órgão, podendo levar a alterações nas funções motoras e
déficits sensitivos, superficial e profundo nos segmentos corporais localizados
abaixo do nível da lesão, além de alterações viscerais, autonômicas, disfunções
vasomotoras, esfincterianas, sexuais e tróficas.
As
estatísticas mundiais indicam que de 30 a 40 pessoas a cada 1 milhão de
habitantes são acometidas pela lesão medular, por ano. De acordo com National
Spinal Cord Injury Statistical Center, há aproximadamente 10.000 novos casos
de lesão medular a cada ano nos Estados Unidos. (CEREZETTI, 2012). No Brasil, o rápido e desordenado crescimento
urbano, sobretudo nos grandes centros, bem como o aumento da violência urbana,
contribuíram para o aumento da lesão medular. Esse aumento se deve
principalmente às lesões traumáticas (80%) provocadas por ferimentos com arma
de fogo, acidentes de trânsito, mergulhos e quedas. Dentre as causas não
traumáticas (20%), destacam-se os tumores, doenças infecciosas, vasculares e
degenerativas (CEREZETTI, 2012 apud AACD, 2002).
DIAGNÓSTICO
Avaliação neurológica e Classificação da
lesão:
O exame neurológico deve ser
realizado segundo protocolo da ASIA (American Spinal Injury Association) onde
examinamos a força motora, sensibilidade (28 dermátomos) e reflexos.
A escala ASIA vai classificar a
lesão medular em (Figura 1):
A. Completa:
Nenhuma função motora ou sensitiva preservadas no segmento sacrais inferiores
(S4 e S5);
B. Incompleta
sensitiva: Somente a função sensitiva preservada nos segmentos sacrais
inferiores;
C. Incompleta:
função motora preservada abaixo do nível neurológico, e a maioria dos músculos
chaves tem força inferior a 3;
D. Incompleta:
função motora preservada abaixo do nível neurológico, e a maioria dos músculos
chaves tem força maior ou igual a 3;
E. Função
motora e sensitiva normal.
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| Figura 1: Escala ASIA |
EXAMES
COMPLEMENTARES:
Para
determinar o nível ósseo de lesão, iniciamos a investigação com radiografia
ântero-posterior e perfil da coluna. Sempre que possível o paciente deve ser
submetido a tomografia computadorizada (Figura 2 e 3) para melhor avaliar e classificar
a lesão óssea. Tal exame é fundamental nas fraturas cervicais altas e nas
fraturas da transição cervicotorácica que geralmente não são bem avaliadas
pelas radiografias simples.
O
exame de Ressonância Magnética (RM) é indicada nos caso em que constatamos
discrepância entre o exame neurológico e os exames de radiografia e
tomografia; nos casos em que o paciente
apresenta déficit progressivo; casos de fratura luxação cervical que não podem
ser tratados inicialmente com halo craniano, ou que não apresentam redução de luxação
cervical com este método e que terão de ser submetidos à redução cirúrgica
desta luxação(neste último caso, a ressonância será importante para a indicação
da via de acesso cirúrgico); e se houver a suspeita de instabilidade ligamentar
da coluna.
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| Figura 2: Nível da lesão |
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| Figura 3: Lesão, TC |
TRATAMENTO
DE URGÊNCIA
Todo
paciente politraumatizado é considerado como suspeito de lesão medular. Este
paciente desde o local do acidente deve ser imobilizado com colar cervical, ser
mobilizado em bloco, posicionado em prancha rígida e ser transferido para o
pronto socorro (seguir o ATLS).
Chegando
ao hospital, ele deve ser movimentado em bloco na maca, ou seja rodado
lateralmente (decúbito lateral), mantendo-se a cabeça e a região cervical
apoiadas e protegidas, para o exame da coluna torácica e lombar. É mandatório
neste momento a remoção da prancha rígida, pelo grave risco de formação de
úlceras por pressão. O colar cervical deve ser mantido e preferencialmente
removido por médico ortopedista, neurocirurgião ou traumatologista, com
experiência em lesões da coluna.
No
atendimento inicial, cuidados especiais devem ser tomados quando for necessária
a intubação orotraqueal, que idealmente deve ser realizada com auxílio de
broncoscopia e com a menor movimentação da coluna cervical, principalmente não
realizando a hiperextensão.
Após
os primeiros cuidados e estando o paciente adequadamente ventilado e
hemodinamicamente estável, serão realizados os exames radiográficos da região
supostamente comprometida.
As
fraturas cervicais e as fraturas/luxações cervicais são preferencialmente tratadas
no início com halo craniano. Salientamos que tal prática só pode ser indicada
em paciente consciente, cooperativo e sem fratura de crânio.
Em
casos de fratura sem luxação, deve-se iniciar a tração no halo com 5kg para imobilização
até o tratamento cirúrgico. Já nos casos de fratura-luxação, tenta-se a redução
incruenta da luxação aumentando sucessivamente o peso da tração e monitorando a
frequência cardíaca e respiratória, pressão arterial, nistagmo e nível de
consciência. Monitora-se ainda o status neurológico do paciente e a redução da
luxação através de radiografia em perfil. Quando bem-sucedida a redução,
deve-se retirar o peso sobressalente deixando apenas 5kg e mantendo a tração
até a cirurgia.
Quando a tentativa de redução
falha, o paciente deve ser encaminhado para RM ou opta-se pela via anterior
cervical para remover o disco cervical antes da redução que pode ser realizada
via anterior ou por via combinada (anterior mais posterior).
As
fraturas toracolombares são inicialmente tratadas com repouso no leito e
mudança em bloco de decúbito até o tratamento cirúrgico definitivo.
TRATAMENTO
CIRÚRGICO
Estando
o paciente estável clinicamente, deve-se realizar o tratamento cirúrgico
definitivo das fraturas o mais breve possível.
Nos
casos de fratura cervical indica-se a via de acesso dependendo do tipo de lesão
classificada pelo Sistema AO. Opta-se pela via anterior nos caso de lesão
discal, de falha de tentativa de redução com halo e nos casos do tipo A com
falha de coluna de sustentação anterior. Nestes casos, opta-se pela corpectomia
e/ou discectomia e estabilização com enxerto de ilíaco ou cage
associado a placa cervical.
Opta-se
pela via posterior quando a lesão é predominantemente posterior, como nos casos
de luxação e sempre que não houver lesão discal associada ou quando a redução
com halo craniano foi efetiva. Utiliza-se o método de fixação com parafusos
pediculares ou de massa lateral, preferencialmente. Vias
combinadas são empregadas nas lesões mais graves, geralmente nas do tipo C da AO.
Nos
casos de fratura tóracolombar, emprega-se o método de redução indireta por
ligamento taxia e fixação com parafusos pediculares por via posterior.
Associa-se a descompressão nos casos de fratura da lâmina que eventualmente
apresentem lesões durais que precisem de reparo.
Indica-se
a via anterior nos casos do tipo A com retropulsão de fragmento ósseo para
dentro do canal, na vigência de déficit incompleto, ou nos casos que evoluem
com déficit progressivo mesmo depois da via posterior.
REFERENCIA
CEREZETTI, C.R.N.; NUNES, G.R.; CORDEIRO, D.R.C.L.; TEDESCO, S.. Lesão Medular Traumática e estratégias de enfrentamento: revisão crítica. Rev. O Mundo da Saúde, São Paulo - 2012;36(2):318-326. Disponível em: http://www.saocamilo-sp.br/pdf/mundo_saude/93/art07.pdf. Acessado em: 18 de março de 2014;
Venturini DA, Decésaro NM, Marcon SS. Alterações e expectativas vivenciadas pelos indivíduos com lesão raquimedular e suas famílias. Rev Esc Enferm USP. 2007;41(4):589-96. Disponível em: https://gupea.ub.gu.se/bitstream/2077/684/1/Valtonen%20K%20-%20Ramber%C3%A4ttelse.pdf. Acessado em: 18 de março de 2014.
MERRITT; Tratado de Neurologia.editoria de Lewis p. Rowland. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Diretrizes de Atenção à Pessoa com Lesão Medular. Brasilia: 2013. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_pessoa_lesao_medular.pdf. Acessado em: 18 de março de 2014.
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| Por: Ronan Vieira Acadêmico do quarto período de Medicina Membro da LIPANI |
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