Síndromes Pontinas

Síndrome de Millard-Gubler

Na síndrome de Millard-Gubler ocorre uma lesão na base da ponte, comprometendo o trato corticoespinal e as fibras do nervo abducente, resultando em um quadro de hemiplegia cruzada, paralisia facial periférica e lesão do nervo abducente ipsilaterais. A lesão do nervo abducente causa paralisia do músculo reto lateral do mesmo lado da lesão, impossibilitando o movimento de abdução do globo ocular do lado acometido, e o paciente passa a apresentar diplopia e estrabismo convergente, este por ação do reto medial não contrabalançada pelo reto lateral.

Síndrome de Foville (Síndrome de Raymond-Foville)

A síndrome de Foville caracteriza-se por paralisia facial periférica e paralisia do olhar conjugado horizontal (na direção da lesão) ipsilaterais e hemiparesia contralateral. Geralmente a lesão situa-se na região inferior da ponte e envolve o trato corticoespinal, causando hemiparesia contralateral, a formação reticular pontina paramediana (FRPP) e/ou o núcleo do nervo abducente, resultando em paralisia do olhar conjugado, além do núcleo ou fibras do nervo facial, levando a paralisia facial periférica.

Síndrome de Gellé

A síndrome de Gellé foi descrita em 1901, e consiste em surdez ipsilateral, vertigem, paralisia facial variável e hemiparesia contralateral. Nessa síndrome a lesão está situada na região ântero-lateral da parte inferior da ponte e envolve o nervo vestibulococlear (NC VIII) e fibras do trato corticoespinal, com comprometimento variável do nervo facial.

Figura 1: Hemorragia ao nível da ponte

REFERÊNCIAS:

1- MACHADO, A.; HAERTEL, L. M. Considerações Anatomoclínicas sobre a Medula e o Tronco Encefálico. Neuroanatomia Funcional. 3 ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2014. p. 185-194 

2- AFIFI, A. K.; BERGMAN, R. A. Ponte: Correlatos clínicos. Neuroanatomia Funcional. 2 ed. São Paulo: Editora Roca, 2007. p.133-139.

3- FILHO, M. B. L. et al. Acidente vascular de tronco encefálico. Arq Neupsiquiatr. v. 53, n. 01, p. 364-367, 1995. 

Por: Thiago Sipriano
Acadêmico de Medicina
Convidado da LIPANI

Quando devemos indicar uma Tomografia Computadorizada para crianças?

            Uma das mais comuns afecções durante a infância é o traumatismo crenioencefálico (TCE), seja devido a uma bolada, a uma queda da cama ou tantas outras causas de TCE nessa faixa etária.

            Diferentemente de adultos, que apresentam um quadro clínico mais linear após um TCE, a apresentação clínica de uma criança pode ser bastante variável. Para os adultos, conhecemos sinais que podem servir de alerta quanto à maior gravidade de alguns traumatismos. Os mesmos sinais, entretanto, podem não servir para os pacientes mais novos. É comum que crianças vomitem fisiológicamente após uma pancada, aparentem estar sonolentas ou ainda facilmente irritáveis, sendo necessários mais de um episódio daquele primeiro fator ou persistência dos demais.

            Portanto, para evitar dúvidas, preconizar e agilizar o atendimento a crianças vítimas de TCE, foi criado em 2010 o CATCH (Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head), e deve ser utilizada para os traumatismos considerados leves (Glasgow 13-15), que são os maiores causadores de dúvidas.

            Regra CATCH:

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO - TCE LEVE
Glasgow entre 13 e 15
Trauma dentro das últimas 24h
Perda de consciência testemunhada
Amnésia definitiva
Desorientação testemunhada
Vômitos (> 1) ou irritabilidade persistente (para menores de 2 a.)

            A criança só é enquadrada para a Classificação de Risco se preencher todos os critérios acima. Caso contrário, a tomografia está descartada. Caso preencha todos acima, mas nenhum abaixo, a tomografia também não é necessária.

            Classificação de Risco:

ALTO RISCO
Glasgow < 15 após 2 horas do trauma
Suspeita de afundamento ou fratura de crânio
Cefaleia em piora
Irritabilidade ao exame

MÉDIO RISCO
Sinal(is) de fratura da base do crânio*
Grande céfalo-hematoma
Mecanismo perigoso**
Irritabilidade ao exame

*: Hemotímpano, sinal do guaxinim, otorreia ou rinorreia liquórica, sinal de Battle.

**: Acidente automobilístico, queda superior a 1m ou 5 degraus, queda de bicicleta sem capacete.

            Caso a criança se enquadre em pelo menos um dos itens acima (de risco) a tomografia está indicada e deve ser realizada logo.

            Em salas de emergência é de suma importância saber agir da forma correta o mais rapidamente possível. A regra CATCH apresenta como uma ótima ferramenta para esta finalidade.

REFERENCIAS

Osmond MH, et al. CATCH: a clinical decision rule for the use of computed tomography in children with minor head injury. CMAJ. 2010 Mar 9;182(4):341-8. Disponível em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/20142371  acesso em 22 de janeiro de 2015.

Por: Breno Guedes
Acadêmico de Medicina
Membro da LIPANI

Síndromes Mesencefálicas

Síndrome de Weber

Na síndrome de Weber temos uma lesão da base do pedúnculo cerebral, geralmente compromete o trato corticoespinal e fibras do nervo oculomotor, resultando em hemiplegia do lado oposto e paralisia ipsilateral do oculomotor. O paciente com lesão do nervo oculomotor apresenta ptose palpebral, diplopia, midríase e imposibilidade de mover o bulbo ocular para cima, para baixo e em direção medial, devido à paralisia dos músculos retos superior, inferior e medial, além de estrabismo divergente, por ação do músculo reto lateral não contrabalançada pelo reto medial.

Essa síndrome foi descrita pelo médico francês Adolph-Marie Gubler, cerca de quatro anos antes do médico teuto-inglês Sir Herman David Weber tê-la descrito, em 1863, e 17 anos antes do médico alemão Ernest Victor Von Leyden, descrever uma síndrome semelhante em 1875. Por isso, a síndrome de Weber é também descrita por alguns como síndrome de Weber-Gubler, paralisia de Leyden e síndrome de Leyden. Além de outros sinônimos como síndrome peduncular cerebral, hemiplegia alternante peduncular superior e síndrome do pedúnculo cerebral.

Figura 1: AVCh de mesencéfalo acometendo a base do pedúnculo cerebral direita. O paciente encontrava-se inconsciente, pupila direita midriática e com hemiplegia esquerda.

Síndrome de Benedikt

Na síndrome de Benedikt ocorre lesão no tegmento mesencefálico, comprometendo o nervo oculomotor, o núcleo rubro e os lemniscos medial, espinal e trigeminal. Os sinais e sintomas da lesão do nervo oculomotor estão descritos acima. A lesão dos lemniscos medial, espinal e trigeminal resultam em anestesia da metade (hemianestesia) contralateral do corpo, inclusive da cabeça (causada por lesão do lemnisco trigeminal). E por fim, a lesão do núcleo rubro que causa tremores e movimentos anormais do lado oposto à lesão.

Essa síndrome foi descrita inicialmente em 1889 pelo médico vienense Moritz Benedikt.

Síndrome de Perinaud

A síndrome de Perinaud também é conhecida como síndrome do aqueduto de Sylvius, síndrome mesencefálica dorsal e síndrome peneal. A lesão esta situada na área pré-tetal. Os pacientes com essa síndrome apresentam paralisia do olhar conjugado para cima, alterações pupilares (midríase e dissociação luz-perto), retração palpebral (sinal de Collier) e nistagno de refração convergência ao olhar para cima.

Essa síndrome foi descrita em 1883 por Parinaud, que não elucidou precisamente o local da lesão. A localização definitiva da lesão na área pré-tetal resultou de observações experimentais e em humanos feitas entre 1969 e 1974 por Bender, que criou o termo síndrome pré-tetal.

 REFERÊNCIAS:

1- MACHADO, A.; HAERTEL, L. M. Considerações Anatomoclínicas sobre a Medula e o Tronco Encefálico. Neuroanatomia Funcional. 3 ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2014. p. 185-194 

2- AFIFI, A. K.; BERGMAN, R. A. Mesecéfalo: Correlatos clínicos. Neuroanatomia Funcional. 2 ed. São Paulo: Editora Roca, 2007. p.163-167.

3- FILHO, M. B. L. et al. Acidente vascular de tronco encefálico. Arq Neupsiquiatr. v. 53, n. 01, p. 364-367, 1995.

Por: Thiago Sipriano
Acadêmico de Medicina
Convidado da LIPANI