Escala de Coma de GLASGOW

Historia da escala

A escala de coma de Glasgow (ECG) foi publicada oficialmente por Teasdale e Jennet em 1974, na revista Lancet para a avaliação da profundidade e duração clínica de inconsciência e coma. Inicialmente, a ECG foi desenvolvida para ser utilizada como um instrumento de pesquisa para estudar o nível de consciência de pacientes com trauma craniano grave e, objetivamente, mensurar a função em pacientes comatosos. Jennett comentou que a escala foi adotada para melhorar a comunicação entre os profissionais, fornecendo uma linguagem comum para informar os achados neurológicos baseados em informações obtidas à beira do leito.    

Teasdale e Jennett trabalhavam em Glasgow, na Escócia, portanto o nome da cidade foi incorporado ao título da escala. Gradualmente, a escala de coma refinada tornou-se amplamente aceita por toda a Escócia, ganhando aprovação internacional, sendo utilizada por médicos e enfermeiros na prática clínica para avaliação de pacientes com lesões cerebrais.

Uma pesquisa no início dos anos oitenta mostrou que a escala foi utilizada em todos os hospitais, na Escócia, e 42 Unidades de Neurocirurgia da Grã-Bretanha. Isso representou cerca de metade dos hospitais que foram pesquisados. O estudo também descobriu que nenhuma outra escala era de uso comum, exceto qualquer hospital que tenha adotado o uso da ECG e depois foram substituídos por uma alternativa encontrada.

A ECG tornou-se um componente integral de uma avaliação neurológica abrangente para o paciente com lesões traumáticas. Estabelece uma abordagem padronizada para a avaliação objetiva e precisa do nível de consciência. Devido à simplicidade do instrumento, cuidadores pré-hospitalares, enfermeiras e médicos podem utilizar sua pontuação para mensurar e verificar tendências da disfunção neurológica.

Várias outras escalas foram desenvolvidos, alguns dos quais raramente são utilizados fora do seu país de origem. Exemplos destes são a escala de coma de Innsbruck e a escala Japonesa. Todos eles geralmente envolvem a avaliação do paciente e concessão de uma pontuação que dá uma ideia geral do seu nível de consciência.

Utilização e limitações

A ECG foi criada para padronizar a avaliação do nível de consciência em pacientes com lesão cerebral traumática, para avaliar a evolução neurológica desses pacientes e como um método para determinar objetivamente a gravidade da disfunção cerebral, além de criar uma comunicação confiável e precisa entre os profissionais de saúde.

A escala funciona avaliando três parâmetros, a abertura ocular, a melhor resposta motora e melhor resposta verbal. A partir da resposta do paciente, sua pontuação pode variar de 3 a 15.  Os achados da escala de coma formam a base da tomada de decisão clínica, como a necessidade de tomografia computadorizada, intervenção cirúrgica e/ou modalidade de drogas, efetividade de tratamentos e como indicador prognóstico.

Escala original

A ECG tem sido incorporada em vários sistemas de classificação de doenças críticas e de trauma e como um indicador clínico para tratamento. O melhor exemplo desse uso é a recomendação bem estabelecida de que um paciente com um Glasgow de 8 ou menos é incapaz de proteger sua via aérea e requer intubação endotraqueal. Outro uso é a divisão categórica da gravidade do traumatismo craniano pela pontuação da escala em leve (13-15), moderada (9-12) e grave (inferior a 8).

Algumas das grandes vantagens que a criação da ECG trouxe foi devido a sua facilidade de uso, levando à abertura de canais de comunicação entre profissionais de saúde e da capacidade de ser realizada de maneira adequada, sem necessidade estrita de avaliações neurológicas, na presença de um especialista, ou seja, pode ser usada por enfermeiros, paramédicos, médicos de clínica geral, etc. Também permitiu a avaliação do estado de consciência mais objetiva, utilizando uma escala numérica, deixando para trás as avaliações baseadas unicamente em termos subjetivos que são interpretadas de acordo com os critérios de cada prestador de cuidados. Hoje, devido a sua praticidade para detectar alterações neurológicas, a ECG é a ferramenta mais usada em salas de Urgência e Áreas de cuidado intensivo.

Em meio a sua larga utilização, a escala tornou-se alvo de diversas críticas nas últimas décadas. A abertura dos olhos, por exemplo, é considerado como indicador de vigília, mas deve ser lembrado que não significa que oue o conteúdo da consciência está intacta (como em um estado vegetativo persistente). O fato é que a escala de Glasgow não fornecer números suficientes para sinalizar todo o espectro de mudanças na consciência. Pelo contrário, é limitado ao diagnóstico do estado de coma e não permite mais distinções entre os outros estados de consciência. Devido a isso a sua utilidade para inferir um prognóstico é limitado, especialmente em pacientes com pontuação intermediária.

Além disso, Jennett e Teasdale especificam que a pontuação deve ser calculada com base no exame do paciente seis horas após a lesão cerebral traumática. Os pacientes com traumatismo craniano encefálico são estabilizados muito mais cedo, e bloqueadores neuromusculares são drogas muitas vezes utilizadas para tornar pacientes mais agitados mais fáceis de transportar e entubar. Todas estas circunstâncias interferem na validade da pontuação inicial obtida.

Outro problema ao aplicar a escala de Glasgow é de que o componente verbal não pode ser testado em pacientes entubados. Alguns médicos usam a pontuação mais baixa possível, enquanto outros inferem a resposta verbal com base em outros achados do exame neurológico. Além disso, padrões de respiração anormais ou a necessidade de ventilação mecânica podem indicar a gravidade do coma, mas a escala não cobre esses parâmetros.     

  

Referências

BORDINI, Ana Luisa et al . Coma scales: a historical review. Arq. Neuro-Psiquiatr.,  São Paulo ,  v. 68, n. 6, Dec.  2010 .   Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2010000600019&lng=en&nrm=iso>. Acessado em 30 Ago.  2014. 

MUNANA-RODRIGUEZ, J. E.; RAMIREZ-ELIAS, A.. Escala de coma de Glasgow: origen, análisis y uso apropiado. Enferm. univ,  México ,  v. 11, n. 1, marzo  2014 .   Disponível em <http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-

TEASDALE, Graham; JENNETT, Bryan. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. einstein. 2004; 2(2):129-130. Disponível em <http://www.einstein.br/biblioteca/artigos/Vol2Num2/Assessment%20of%20coma.pdf?origin=publication_detail>. Acessado em 30 Ago. 2014.70632014000100005&lng=es&nrm=iso>. Acessado em  30  Ago.  2014.

Por: Luíza Villarim
Acadêmica do quinto período de Medicina
Convidada

A escala FOUR: nova escala de coma

A Escala Four (Full Outline of Unresponsiveness) é uma escala de coma que foi criada pelo Dr. Eelco FM Wijdicks. Essa Escala foi originalmente testada com pacientes de consciência anormal das UTIs do Hospital São Marys da Mayo Clinic, durante um período de 1 ano a partir de 01 de maio de 2007, a 30 de abril de 2008. A finalidade do médico foi criar um sistema capaz de superar as limitações encontradas na Escala de Coma de Glasgow, destacando a incapacidade desta de identificar mudanças sutis na alteração do nível de consciência.

A Escala FOUR é capaz de detectar condições do estado vegetativo que a Escala de Coma de Glasgow não detecta, como a medição de reflexos do tronco cerebral, determinação de abertura dos olhos, espectro de respostas motoras e presença de ritmos anormais de respiração e um estímulo respiratório. A Escala Four não inclui resposta verbal, sendo mais útil para avaliação de pacientes criticamente doentes que foram submetidos a intubação.  Essa escala também é capaz de detectar condições, tais como a síndrome de encarceramento e o estado vegetativo, que não são detectados pela Escala de Coma de Glasgow.

A escala FOUR avalia quatro parâmetros: resposta ocular, resposta motora, resposta de tronco e respiração.

Wijdicks ensina que para a resposta ocular é possível diferenciar o paciente em estado vegetativo (abertura ocular, mas não há acompanhamento de movimentos) e síndrome locked-in (abertura ocular, pisca e acompanha movimentos externos). Ao avaliar a resposta dos olhos têm-se que: E4 indica pelo menos três movimentos voluntários em resposta aos comandos do examinador (por exemplo, pedindo ao paciente para olhar para cima, olhar para baixo e piscar duas vezes). Se os olhos do paciente estão fechados, o examinador deve abri-los e observar se eles acompanham o movimento do dedo do examinador. Se um dos olhos é afetado por trauma ou edema da pálpebra, pode ser utilizada a resposta do olho saudável sozinho. Se não houver movimentos horizontais, deve-se observar se há movimentos verticais. E3 indica a ausência de qualquer movimento de seguimento com os olhos abertos. E2 indica a abertura dos olhos em resposta a um som alto, e E1 corresponde à abertura dos olhos em resposta a um estímulo doloroso. E0 indica que não há abertura dos olhos, mesmo depois de um estímulo doloroso.

Sobre a resposta motora, Wijdicks afirma ser possível demonstrar se o paciente está em estado de alerta, a qual é avaliada preferencialmente nas extremidades superiores. O teste realizado serve para determinar se o paciente é capaz primeiro para elevar o polegar e simultaneamente flexionar seus dedos, cerrando os punhos ou estender apenas o seu dedo indicador e médio (sinal de V). Se o paciente é capaz de fazer isso, é classificado como M4. Se apenas a resposta do paciente é a localização da dor, eles são classificados como M3. Se ele demonstra uma flexão em resposta à dor é classificada como M2; resposta extensora como M1 e uma completa falta de resposta ou de estado mioclônico generalizado é classificada como M0. Através desses sinais, o avaliador percebe se o paciente apresenta alterações cerebrais graves, como por exemplo, status epilepticus (IYER et al., 2009) mioclonais (persistente, segmentar, arrítmico e movimentos jerklike) e mau prognóstico em pacientes que saíram do coma após ressuscitação cardíaca.

Segundo Wijdicks, os reflexos do tronco cerebral a serem testados são a pupila e reflexos da córnea. O reflexo corneano é testado pela aplicação de dois ou três gotas de solução salina estéril a partir de uma distância de 4 a 6 polegadas (para minimizar traumas na córnea como resultado de exames repetidos). Cotonetes também pode ser usado. Quando os dois reflexos (puplilar e corneano) estão ausentes, o reflexo da tosse também é testada. B4 indica a presença de reflexo pupilar e reflexos da córnea. B3 indica que um das pupilas está dilatada e fixa. B2 indica a ausência de um dos  dois reflexos. B1 corresponde a ausência de ambos os reflexos. B0 indica que todos os reflexos estão ausentes, incluindo o reflexo da tosse. O componente reflexo de tronco avalia mesencéfalo e medula ablonga em diversas combinações.

Wijdicks apresenta para a respiração o seguinte: os pacientes não intubados com um padrão de respiração normal são classificados como R4, os pacientes não intubados com um padrão de respiração de Cheyne-Stokes, como R3 e os pacientes não intubados com um padrão irregular de respiração como R2. Pacientes sob ventilação mecânica são classificados em R1 se respirar acima da taxa de ventilação mecânica (o que indica que o centro respiratório ainda está trabalhando) e R0 se eles estão respirando na mesma frequência de ventilador ou tem apneia. Respiração Cheyne-Stokes e irregular pode indicar alterações de tronco. Em pacientes intubados a escala FOUR avalia o padrão respiratório (IYER et al., 2009).

Full Outline Unresponsiveness (FOUR) escore, Adaptada, AKAVIPAT et al., 2011.

Resposta ocular

4 = Pálpebras abertas, rastreamento ou pisca ao comando

3 = Pálpebras abertas mas não pisca ao comando

2 = Pálpebras fechada mas abre ao comando de voz

1 = Pálpebras fechadas mas abre ao estímulo a dor

0 = Pálpebras fechadas mesmo com estímulo a dor

Resposta Motora

4 = Polegar para cima, uma lista ou sinal de paz

3 = Localização da dor

2 = Flexão em resposta a dor

1 = Extensão em resposta a dor

0 = Não responde a dor ou status mioclonais generalizado

Reflexo de Tronco

4 = Reflexos papilar e da córnea presentes

3 = Uma pupila dilatada e fixa

2 = Reflexo papilar ou da córnea ausente

1 = Reflexo papilar e da córnea ausente

0 = Ausência de reflexo papilar, da córnea e tosse

Respiração

4 = Não intubado, padrões respiratórios regulares

3 = Não intubado, padrões respitaórios de Cheyne-Stokes

2 = Não intubado, padrões respiratórios irregular

1 = Respiração acima da taxa de ventilação

0 = Respiração na taxa de ventilação ou apneia

Através dos estudos, pode-se inferir que a pontuação da Escala FOUR é fácil de usar e fornece detalhes mais neurológicos do que a pontuação Glasgow, em parte porque inclui reflexos do tronco cerebral. Outra vantagem é que ele permite que diferentes estágios da hérnia e outros distúrbios, tais como síndrome de encarceramento e o estado vegetativo possam ser identificados. Não inclui resposta verbal e, portanto, tem um valor preditivo maior para pacientes em cuidados intensivos. Um estudo recente mostrou que a escala pode ser usada com sucesso por diferentes profissionais de fora do campo das neurociências (Stead LG, 2009).

Embora seja de grande importância na avaliação de distúrbios de consciência, deve-se ressaltar que os instrumentos destinados a avaliar algo tão complexo como a consciência, naturalmente, têm certas limitações. Para alguns autores os itens em uma escala e os valores atribuídos a eles ainda não são capazes de especificar de forma consistente e quantificar em todas as possíveis situações de coma clínicos a medida em que as diversas funções do córtex cerebral relacionadas com o nível de consciência foram afetadas (MUNIZ, 2007).

Tabela retirada do artigo original

REFERÊCIAS

Vivek N. Iyer, MD, Jayawant N. Mandrekar, PhD, Richard D. Danielson, RN, Alexander Y. Zubkov, MD, PhD, Jennifer L. Elmer, RN, and Eelco F. M. Wijdicks, MD, PhD. Validity of the FOUR Score Coma Scale in the Medical Intensive Care Unit. Mayo Clin Proc. Aug 2009; 84(8): 694–701.

BORDINI, Ana Luisa et al . Coma scales: a historical review. Arq. Neuro-Psiquiatr.,  São Paulo ,  v. 68, n. 6, Dec.  2010 .

ALMEIDA, Mayana Silva. PREDITORES DE ÓBITO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEUROLÓGICA: PAPEL DA ESCALA FOUR. Salvador, 2012.

Por: Nara Percília
Acadêmica do quinto período de Medicina
Convidada

ICH SCORE "Escala de classificação simples e confiável para hemorragia intracerebral"

Em 2001, Hemphill et. al., publicou o ICH Score, que consiste na associação dos fatores independentemente (Glasgow Coma Score, idade> 80 anos, o volume de ICH, ICH de posição infratentorial, e presença de hemorragia intraventricular) associados à mortalidade em 30 dias dos pacientes com hemorragia intracerebral espontânea (ICH). A escala produz os valores de 0 a 6. Hemphill et al. apresenta uma análise da aplicação ICH Score em 161 pacientes. Uma pontuação baseado nas variáveis ​​foi atribuído a cada paciente. Todos os pacientes dentro de seu conjunto de dados com uma pontuação de 0 sobreviveu, e todos os pacientes com uma pontuação de 5 morreram.

Artigo de apresentação ICH SCORE

Em 2006, Patriota et. al., aplicou o ICH Score em 37 pacientes, a mortalidade em trinta dias para pacientes com ICH Score de 0, 1, 2, 3 e 4 foram 11,11%, 12,5%, 44,44%, 70% e 100% respectivamente, demonstrando um aumento progressivo na mortalidade em 30 dias.

Segundo Hemphill et. al., ICH Score é uma escala de classificação clínica simples que permite a estratificação de risco em apresentação com ICH. A utilização de uma escala como o ICH Score poderia melhorar a padronização de protocolos de tratamento clínicos e estudos de pesquisa clínica no ICH.

As Desvantagens: Críticas em relação a predizer apenas mortalidade. Porém já foi evidenciado também está relacionado com o bom prognóstico funcional.

TABELA: ICH SCORE

VARIÁVEIS	ACHADOS	PONTUAÇÃO
Glasgow	3-4 5-121 3-15	2 1 0
Idade	≥ 80 anos < 80 anos	1 0
Localização	Infratentorial Supratentorial	1 0
Volume	≥ 30 ml < 30ml	1 0
Sangramento Intraventricular	Sim Não	1 0

REFERÊNCIAS

HEMPHILL JC III, et al. The ICH Score: a sim­ple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke. San Francisco; v.32, p.891-897, 2001. Disponíve em: http://stroke.ahajournals.org/content/32/4/891.long. Acessado em: 29 de agosto de 2014.

PATRIOTA, Gustavo Cartaxo et al . Determining ICH Score: can we go beyond?. Arq. Neuro-Psiquiatr.,  São Paulo ,  v. 67, n. 3a, Sept.  2009 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2009000400006&lng=en&nrm=iso>. access on  29  Aug.  2014.  

Artigo original de apresentação ICH SCORE

Por: Ronan Vieira
Acadêmico do quinto período de Medicina
Membro da LIPANI

Síndrome de Grisel: Diagnóstico, Sintomas e Tratamento

A fixação rotatória de C1/C2 foi descrita primeiramente em 1830 por Bell em um caso de ulceração da faringe. Exatamente cem anos depois, em 1930, Grisel descreveu associação entre fixação rotatória C1/C2 e histórico de infecção de vias aéreas superiores recente (Associação chamada SÍNDROME DE GRISEL).

O diagnóstico de Síndrome de Grisel é feito a partir da faixa etária do paciente (pois acomete na maioria dos casos crianças) e uma história de clínica compatível (histórico de infecção de vias aéreas superiores ou afecção inflamatória de cabeça e pescoço)

Os sintomas presentes dessa síndrome são perda de mobilidade cervical e dor. No exame clínico a cabeça do paciente estará inclinada para um dos lados associado à rotação contralateral (atentar para o diagnóstico diferencial de torcicolo).

A Síndrome de Grisel também pode ser chamada de “torcicolo paradoxal” motivo desse nome é pelo músculo esternocleidomastoideo se apresentar relaxado no lado em que a cabeça encontra-se inclinada e tensão no lado oposto.

Sinal mais importante seria o desvio do processo espinhoso de C2 para o mesmo lado da cabeça (sinal de Sudek). Para fechar o diagnóstico os exames de imagem devem ser realizados.

A classificação de Fielding e Hawkins deve ser utilizada para escolha do tratamento. Na maioria das vezes a Síndrome de Grisel é benigna. Para o tratamento, a depender do caso, pode-se iniciar com medicamentos, redução de danos cervical e imobilização da coluna. Em casos de falha no tratamento conservador, recorrências de subluxações e subluxações irredutíveis, pode ser necessário a intervenção cirúrgica.

Classificação FIELDING e HAWKINS - subluxação Rotatoria atlanto-occipital

Tipo I Desvio rotatorio Simples SEM anterior Desvio. Ligamento transverso Intacto . Odontoïde E o pivo.

Tipo II Desvio rotatório e anterior entre 3-5 mm. Ligamento transverso rompido e a faceta oposta age como o pivô

Tipo III Desvio rotatório e anterior maior 5mm com subluxação de ambas artic. atlantoaxiais. Lesão do lig transverso e facetas.

Tipo IV Subluxação posterior de ambas artic atlantoaxiais. Raro, descrito em A.R. em adultos.

Tipo V: (Levine e Edwards) luxação franca; extremamente rara.

Referências

Bell C. The nervous system of the human body, embracing papers to the Royal Society on the subject of nerves. London:Longman, Rees and Orme; 1830. p. 403.

Grisel P. Enucléation de l’atlas et torcicolis nasopharyngien. Presse Médicale 1930;38:50-3.

Alécio C. E. S. Barcelos, Gustavo C. Patriota. Nontraumatic Atlantoaxial Rotatory Subluxation:

Grisel Syndrome. Case Report and Literature Review. Global Spine J 2014; 04(03): 179-186.

Livro do neurocirurgião. Ed. G Samandouras. Oxford University Press, 2010.

Fielding JW, Hawkins RJ (1977) Atlanto-axial rotatory xation. (Fixed rotatory subluxation of the atlanto-axial joint). J Bone Joint Surg Am; 59:37–44.

Por: Vernior Júnior
Acadêmico do quinto período de Medicina
Presidente da LIPANI

Avaliação neurológica do paciente com traumatismo raquimedular: escala ASIA.

INTRODUÇÃO

De acordo com as Diretrizes Assistenciais do Hospital Israelita Albert Einstein, traumatismo raquimedular (TRM) "é a lesão da medula espinhal que provoca alterações, temporárias ou permanentes, na função motora, sensibilidade ou função autonômica”. A lesão medular é um tipo de acidente altamente incapacitante e que muda a expectativa de vida do indivíduo lesado, bem como seus relacionamentos em seus círculos sociais, devido às mudanças de hábito: dependência, restrições e outros.

No Brasil, os dados são desconhecidos, mas dados estadunidenses apontam 55 casos por milhão de habitantes/ano somente nas zonas rurais, os quais se traduzem em 17.050 lesionados a cada ano. A maior incidência ocorre em adolescentes e adultos jovens, incapacitando parcela da população economicamente ativa. Dois terços dos TRM acometem a coluna cervical baixa (C3-C7).

HISTÓRIA E EXAME FÍSICO

• Ao receber-se um paciente com TRM, deve-se seguir os seguintes passos na sala de emergência:

1. Atendimento segundo o ATLS, com imobilização cervical e prancha rígida;
1. Se paciente desacordado, considerá-lo com lesão cervical e realizar exames secundários de imagem.
2. Se acordado, colher breve história para avaliar possibilidade de TRM.
2. Mobilização em bloco;
3. Retirada da prancha rígida assim que possível
1. Após exames. Máximo de duas horas.
4. Preencher ficha da escala ASIA.
5. Internar o paciente aos cuidados especialistas.

Durante o exame neurológico secundário determinar em qual nível houve lesão. Atualmente, como padrão para fazer esta avaliação, utiliza-se a escala da ASIA (American Spinal Injury Association), que é dividida em quatro partes:

1. Exame da motricidade;
2. Exame da sensibilidade;
3. Escala de Frankel modificada;
4. FIM (functional independence measure) - aferição de independência funcional

Motricidade

O exame da motricidade é graduado de 0 a 5 pontos por grupo muscular

0.  sem contração muscular

1.  contração sem movimento
2.  movimento em plano horizontal sem vencer a força da gravidade
3.  movimento vence a força da gravidade, mas não resistência
4.  movimento vence resistência
5.  força muscular normal

Grupos musculares por raiz nervosa
C5	Flexão do cotovelo
C6	Extensão do punho
C7	Extensão de cotovelo e dedos
C8	Flexão dos dedos
T1	Abdução dos dedos
L2	Flexão do quadril
L3	Extensão do joelho
L4	Dorsiflexão do pé
L5	Extensão do hálux
S1	Flexão plantar

Sensibilidade

O exame da sensibilidade avalia os dermátomos e graduado de 0 a 2

0.  ausente

1.  presente com sensação de formigamento

2.  normal ou completo

Sensibilidade
C5	Área sobre m. deltoide
C6	Dedo polegar
C7	Dedo médio
C8	Dedo mínimo
T1	Face medial do antebraço
T2	Axila
T4	Mamilo
T6	Apêndice xifoide
T10	Umbigo
T12	Sínfise púbica
L4	Face medial da perna
L5	Espaço entre QDI e QDII
S1	Borda lateral do pé
S3	Área sobre tuberosidade isquiática
S4/S5	Região perianal

Escala de Frankel

Chamada pela ASIA de ASIA impairment scale (AIS), avalia o grau de deficiência do paciente com TRM.

Escala de Frankel
A	Completa - sem função motora
B	Incompleta - função sensitiva até S4/S5; sem função motora
C	Incompleta - há função motora e maioria dos músculos tem força inferior a grau 3
D	Incompleta - há função motora e maioria dos músculos tem força superior a grau 3
E	Normal

FIM

Avaliação funcional objetiva, infere a influência do TRM na independência do paciente para se alimentar, vestir-se, tomar banho e outras. Seu caráter é prognóstico.

CONSIDERAÇÕES

À primeira vista, percebe-se que a escala ASIA - adotada hoje em todo o mundo para pacientes com TRM - é extensa e complexa por ser composta por variáveis que envolvem conhecimentos básicos e específicos, mas esta é uma ferramenta crucial para tratamento e prognostico desses indivíduos, considerada padrão-ouro neste tipo de traumatismo. 

ANEXOS

Folha de preenchimento da escala ASIA, em inglês. Disponibilizada online pelo site da associação.

REFERÊNCIA

AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION. INTERNACIONAL STANDARDS FOR NEUROLOGICAL CLASSIFICATION OF SPINAL CORD INJURY - EXAM SHEET. Disponível em http://www.asia-spinalinjury.org/elearning/ISNCSCI_Exam_Sheet_r4.pdf. Acesso em 22/08/2014.

PINTO, F.C.G. MANUAL DE INICIAÇÃO EM NEUROCIRURGIA. Cap. 7. Cap. 23. 2 ed. São Paulo: Santos. 2012

HOSP. ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. DIRETRIZES ASSISTENCIAIS. Fevereiro, 2012. Disponível em http://medsv1.einstein.br/diretrizes/ortopedia/Trauma_Raquimedular.pdf. Acesso 22/08/2014.

SANTOS, TSC. GUIMARÃES, R.M. BOEIRA, S.F. EPIDEMIOLOGIA DO TRAUMA RAQUIMEDULAR EM EMERGÊNCIAS PÚBLICAS NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO. Outubro 2012, disponíbel em http://www.scielo.br/pdf/ean/v16n4/15.pdf. Acesso 22/08/2014.

Wikipédia. ESTADOS UNIDOS. Disponível em http://pt.wikipedia.org/wiki/Estados_Unidos. Acesso 22/08/2014.

Publicado por Breno Guedes
Acadêmico de Medicina
Membro LIPANI