O Infarto encefálico isquêmico extenso
(IEIE) é a perda do suprimento sanguíneo em grande área do encéfalo, acometendo
principalmente a área irrigada pela artéria cerebral média (ACM).
Ocorre em cerca de 10% dos acidentes
vasculares cerebrais isquêmicos (AVCI). Os IEIEs podem evoluir com edema grave,
hipertensão intracraniana (HIC) e óbito em 80% dos casos, apesar do tratamento
conservador, justificando a denominação de infarto maligno.
Em geral os
pacientes com IEIE evoluem com deterioração do quadro neurológico entre o
segundo e terceiro dia após o ictus.
Clinicamente eles se apresentam com desvio conjugado dos olhos e progressiva
deterioração do nível de consciência, podendo evoluir para óbito devido à
herniação transtentorial ou uncal.
As principais
causas de infarto cerebral extenso são eventos cardioembólicos, oclusão da
artéria carótida interna e dissecção da artéria carótida interna.
A tomografia computadorizada
do crânio (TCC) tem sido o exame de imagem recomendado, devendo ser realizada o
mais rapidamente possível e repetida em 24 a 48h nos casos em que não sejam
evidenciadas alterações no exame inicial ou nos casos de evolução insatisfatória.
O tratamento
cirúrgico do infarto maligno pode ser dividido em descompressão externa e
interna. A descompressão externa consiste na craniectomia com ou sem
duroplastia. Já a descompressão interna envolve a extração do tecido cerebral
da região infartada. Essas técnicas, às vezes, podem ser combinadas.
O manejo
cirúrgico do IEIE é direcionado a uma redução rápida da pressão intracraniana
(PIC). O procedimento consiste em uma craniectomia fronto-temporoparietal ipsilateral
à lesão, seguida de plástica na dura-máter, permitindo assim uma descompressão imediata
do cérebro.
Aqueles que provavelmente mais se
beneficiariam com o procedimento cirúrgico seriam os pacientes jovens,
principalmente com menos de 50 anos, com menor atrofia cerebral, que podem não
tolerar edemas cerebrais maciços.
Estudos europeus verificaram o impacto do tratamento
cirúrgico em pacientes com IEIE: DECIMAL (França), DESTINY (Alemanha) e
HAMLET (Holanda).
Em DECIMAL, verificou-se que a craniotomia descompressiva
precoce reduziu de forma bastante significativa a taxa de mortalidade quando
comparada com ao tratamento medicamentoso. DESTINY não conseguiu demonstrar a
superioridade do tratamento cirúrgico em um estudo com 32 pacientes. Já HAMLET
também evidenciou redução da letalidade com a cirurgia.
Em resumo, os três estudos associados mostraram queda de 50%
na taxa de mortalidade com o tratamento cirúrgico realizado nas primeiras 48
horas após o ictus.
Portanto está indicada a craniotomia descompressiva precoce
em pacientes com infarto maligno da ACM.
REFERÊNCIAS:
1. NOBRE, Márcio Costa et
al . Craniectomia descompressiva para tratamento de hipertensão intracraniana
secundária a infarto encefálico isquêmico extenso: análise de 34 casos. Arq.
Neuro-Psiquiatr., São Paulo , v. 65, n. 1, p.
107-113, Mar. 2007 .
2. Hofmeijer J, Amelink GJ, Algra A, van Gijn J,
Macleod MR, Kappelle LJ, van der Worp HB, the HAMLET investigators.
Hemicraniectomy after middle cerebral artery infarction with life-threatening
edema trial (HAMLET): protocol for a randomised controlled trial of
decompressive surgery in space-occupying hemispheric infarction. Trials. 2006; 7: 29.
3. Hennerici M, Jüttler E, Schmiedek P, Schwab S,
Unterberg A, Woitzik J, et al. Decompressive surgery for the treatment of
malignant infarction of the middle cerebral artery (DESTINY): A randomized,
controlled trial. Stroke. 2007;38:2518–25.
4. Guichard JP, Kurtz A, Mateo J, Orabi M,
Vahedi K, Vicaut E, et al. Sequential-design, multicenter, randomized,
controlled trial of early decompressive craniectomy in malignant middle
cerebral artery infarction (DECIMAL Trial) Stroke. 2007;38:2506–17.
5. SANVITO, Wilson Luiz. Breviário
de condutas terapêuticas em neurologia. São Paulo: ATHENEU, 2015.
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| Por: Samuel Trindade Acadêmico de Medicina Membro da LIPANI |
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