Avaliação do Paciente em Estado de Coma

O Estado de Coma representa uma grave manifestação clínica compreendida como uma condição na qual o indivíduo não demostra conhecimento de si próprio e do ambiente, caracterizada pela ausência ou extrema diminuição do nível de alerta comportamental, permanecendo não responsivo aos estímulos internos e externos, com os olhos fechados, e que decorre de:

a) Lesão anatômica ou funcional da formação reticular mesencefálica;

b) Disfunção bilateral dos hemisférios cerebrais;

c) Lesões associadas dessas duas estruturas;

A avaliação neurológica para o estado de coma inclui cinco itens:

1-Nível de consciência;

2-Pupilas e fundo de olho;

3-Ritmo respiratório;

4-Movimentação ocular extrínseca;

5-Padrão de resposta motora.

1. O nível da consciência é analisado através de escalas a partir das quais é obtido um escore do paciente, favorecendo assim a classificação do mesmo quanto ao seu prognóstico e em relação ao uso de medidas intervencionistas. Algumas escalas tomam maior destaque na prática médica, dentre elas: Escala de Coma de Glasgow; Escala de Coma de Jouvet e Escala de Coma de Four. O uso mais simples e frequente se refere à de Glasgow, sendo que a sua maior dificuldade é na diferenciação entre a retirada inespecífica e o padrão flexor. A vantagem da de Jouvet em relação à de Glasgow é que ela permite certa correlação anatômica (alteração da perceptividade = disfunção cortical e alteração da reatividade = disfunção da formação reticular ativadora ascendente ponto-mesencefálica). Sua grande desvantagem, porém, é que tem mais difícil aplicabilidade, o que dificulta o seu uso. Já em relação à de Four, ao contrário da de Glasgow, ela permite a avaliação dos reflexos do tronco encefálico, fundamentais na localização do coma.

2. Quanto às pupilas e ao fundo de olho: O exame de fundo de olho pode mostrar a presença de hemorragias, edema de papila, retinopatia hipertensiva e diabética, que podem auxiliar a chegada ao diagnóstico etiológico. Porém, é absolutamente contra-indicada a dilatação da pupila e dos reflexos pupilares, já estes que nos definem frequentemente o agravamento do estado de coma.

3. A análise do ritmo respiratório, por sua vez, trata-se de um parâmetro com valor relativo porque, frequentemente o paciente em coma apresenta distúrbios pulmonares. Além disso, alterações do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico podem alterar muito o ritmo respiratório.  Por isso o uso do ritmo respiratório como parâmetro de localização de alterações neurológicas não é muito adequado.

4. Os movimentos oculares dependem da ação da musculatura extrínseca ocular, inervada pelos nervos cranianos oculomotor (III), troclear (IV) e abducente (VI). Esses movimentos são conjugados, devido a centros de integração situados no tronco encefálico, sobre os quais se projetam fibras de projeção de várias áreas do sistema nervoso. Assim, a análise da movimentação ocular extrínseca (MOE) pode nos indicar níveis de disfunção em vários pontos do mesmo.

5. O padrão da resposta motora nos permite sugerir, em determinados casos, a existência de patologias estruturais porque a via motora, a qual se estende do giro pré-central até a porção baixa do tronco (bulbo), onde decussa para o lado oposto a fim de atingir a medula cervical, é frequentemente afetada em lesões estruturais do sistema nervoso central.

Referências:

http://www.saude.ba.gov.br/direg/images/arquivos/protocolo.neurologia.pdf

NITRINI R & BACHESCHI A.  A Neurologia que todo Médico Deve Saber. São Paulo, Atheneu, 2004 

Por: Ana Quézia Peixinho Maia
Acadêmica do quarto período de Medicina
Membro da LIPANI