quarta-feira, 19 de março de 2014

Lesões traumáticas da Medula Espinhal (LTME)

As LTME são com frequências agudas e inesperadas, causando danos irreversíveis e alterando dramaticamente o curso da vida de um indivíduo.
A Lesão Medular (LM) é uma condição de insuficiência parcial ou total do funcionamento da medula espinhal, decorrente da interrupção dos tratos nervosos motor e sensorial desse órgão, podendo levar a alterações nas funções motoras e déficits sensitivos, superficial e profundo nos segmentos corporais localizados abaixo do nível da lesão, além de alterações viscerais, autonômicas, disfunções vasomotoras, esfincterianas, sexuais e tróficas.
As estatísticas mundiais indicam que de 30 a 40 pessoas a cada 1 milhão de habitantes são acometidas pela lesão medular, por ano. De acordo com National Spinal Cord Injury Statistical Center, há aproximadamente 10.000 novos casos de lesão medular a cada ano nos Estados Unidos. (CEREZETTI, 2012).  No Brasil, o rápido e desordenado crescimento urbano, sobretudo nos grandes centros, bem como o aumento da violência urbana, contribuíram para o aumento da lesão medular. Esse aumento se deve principalmente às lesões traumáticas (80%) provocadas por ferimentos com arma de fogo, acidentes de trânsito, mergulhos e quedas. Dentre as causas não traumáticas (20%), destacam-se os tumores, doenças infecciosas, vasculares e degenerativas (CEREZETTI, 2012 apud AACD, 2002).

DIAGNÓSTICO
Avaliação neurológica e Classificação da lesão:
O exame neurológico deve ser realizado segundo protocolo da ASIA (American Spinal Injury Association) onde examinamos a força motora, sensibilidade (28 dermátomos) e reflexos.
A escala ASIA vai classificar a lesão medular em (Figura 1):
A. Completa: Nenhuma função motora ou sensitiva preservadas no segmento sacrais inferiores (S4 e S5);
B. Incompleta sensitiva: Somente a função sensitiva preservada nos segmentos sacrais inferiores;
C. Incompleta: função motora preservada abaixo do nível neurológico, e a maioria dos músculos chaves tem força inferior a 3;
D. Incompleta: função motora preservada abaixo do nível neurológico, e a maioria dos músculos chaves tem força maior ou igual a 3;
E. Função motora e sensitiva normal.
     
Figura 1: Escala ASIA
EXAMES COMPLEMENTARES:
Para determinar o nível ósseo de lesão, iniciamos a investigação com radiografia ântero-posterior e perfil da coluna. Sempre que possível o paciente deve ser submetido a tomografia computadorizada (Figura 2 e 3) para melhor avaliar e classificar a lesão óssea. Tal exame é fundamental nas fraturas cervicais altas e nas fraturas da transição cervicotorácica que geralmente não são bem avaliadas pelas radiografias simples.
O exame de Ressonância Magnética (RM) é indicada nos caso em que constatamos discrepância entre o exame neurológico e os exames de radiografia e tomografia;  nos casos em que o paciente apresenta déficit progressivo; casos de fratura luxação cervical que não podem ser tratados inicialmente com halo craniano, ou que não apresentam redução de luxação cervical com este método e que terão de ser submetidos à redução cirúrgica desta luxação(neste último caso, a ressonância será importante para a indicação da via de acesso cirúrgico); e se houver a suspeita de instabilidade ligamentar da coluna.
Figura 2: Nível da lesão
Figura 3: Lesão, TC


TRATAMENTO DE URGÊNCIA
Todo paciente politraumatizado é considerado como suspeito de lesão medular. Este paciente desde o local do acidente deve ser imobilizado com colar cervical, ser mobilizado em bloco, posicionado em prancha rígida e ser transferido para o pronto socorro (seguir o ATLS).
Chegando ao hospital, ele deve ser movimentado em bloco na maca, ou seja rodado lateralmente (decúbito lateral), mantendo-se a cabeça e a região cervical apoiadas e protegidas, para o exame da coluna torácica e lombar. É mandatório neste momento a remoção da prancha rígida, pelo grave risco de formação de úlceras por pressão. O colar cervical deve ser mantido e preferencialmente removido por médico ortopedista, neurocirurgião ou traumatologista, com experiência em lesões da coluna.
No atendimento inicial, cuidados especiais devem ser tomados quando for necessária a intubação orotraqueal, que idealmente deve ser realizada com auxílio de broncoscopia e com a menor movimentação da coluna cervical, principalmente não realizando a hiperextensão.
Após os primeiros cuidados e estando o paciente adequadamente ventilado e hemodinamicamente estável, serão realizados os exames radiográficos da região supostamente comprometida.   
As fraturas cervicais e as fraturas/luxações cervicais são preferencialmente tratadas no início com halo craniano. Salientamos que tal prática só pode ser indicada em paciente consciente, cooperativo e sem fratura de crânio.
Em casos de fratura sem luxação, deve-se iniciar a tração no halo com 5kg para imobilização até o tratamento cirúrgico. Já nos casos de fratura-luxação, tenta-se a redução incruenta da luxação aumentando sucessivamente o peso da tração e monitorando a frequência cardíaca e respiratória, pressão arterial, nistagmo e nível de consciência. Monitora-se ainda o status neurológico do paciente e a redução da luxação através de radiografia em perfil. Quando bem-sucedida a redução, deve-se retirar o peso sobressalente deixando apenas 5kg e mantendo a tração até a cirurgia.
Quando a tentativa de redução falha, o paciente deve ser encaminhado para RM ou opta-se pela via anterior cervical para remover o disco cervical antes da redução que pode ser realizada via anterior ou por via combinada (anterior mais posterior).
As fraturas toracolombares são inicialmente tratadas com repouso no leito e mudança em bloco de decúbito até o tratamento cirúrgico definitivo.

TRATAMENTO CIRÚRGICO
Estando o paciente estável clinicamente, deve-se realizar o tratamento cirúrgico definitivo das fraturas o mais breve possível.
Nos casos de fratura cervical indica-se a via de acesso dependendo do tipo de lesão classificada pelo Sistema AO. Opta-se pela via anterior nos caso de lesão discal, de falha de tentativa de redução com halo e nos casos do tipo A com falha de coluna de sustentação anterior. Nestes casos, opta-se pela corpectomia e/ou discectomia e estabilização com enxerto de ilíaco ou cage associado a placa cervical.
Opta-se pela via posterior quando a lesão é predominantemente posterior, como nos casos de luxação e sempre que não houver lesão discal associada ou quando a redução com halo craniano foi efetiva. Utiliza-se o método de fixação com parafusos pediculares ou de massa lateral, preferencialmente. Vias combinadas são empregadas nas lesões mais graves, geralmente nas do tipo C da AO.
Nos casos de fratura tóracolombar, emprega-se o método de redução indireta por ligamento taxia e fixação com parafusos pediculares por via posterior. Associa-se a descompressão nos casos de fratura da lâmina que eventualmente apresentem lesões durais que precisem de reparo.
Indica-se a via anterior nos casos do tipo A com retropulsão de fragmento ósseo para dentro do canal, na vigência de déficit incompleto, ou nos casos que evoluem com déficit progressivo mesmo depois da via posterior.

REFERENCIA
CEREZETTI, C.R.N.; NUNES, G.R.; CORDEIRO, D.R.C.L.; TEDESCO, S.. Lesão Medular Traumática e estratégias de enfrentamento: revisão crítica. Rev. O Mundo da Saúde, São Paulo - 2012;36(2):318-326. Disponível em: http://www.saocamilo-sp.br/pdf/mundo_saude/93/art07.pdf. Acessado em: 18 de março de 2014;

Venturini DA, Decésaro NM, Marcon SS. Alterações e expectativas vivenciadas pelos indivíduos com lesão raquimedular e suas famílias. Rev Esc Enferm USP. 2007;41(4):589-96. Disponível em: https://gupea.ub.gu.se/bitstream/2077/684/1/Valtonen%20K%20-%20Ramber%C3%A4ttelse.pdf. Acessado em: 18 de março de 2014.

MERRITT; Tratado de Neurologia.editoria de Lewis p. Rowland. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Diretrizes de Atenção à Pessoa com Lesão Medular. Brasilia: 2013Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_pessoa_lesao_medular.pdf. Acessado em: 18 de março de 2014.

Por: Ronan Vieira
Acadêmico do quarto período de Medicina
Membro da LIPANI